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Comportement

15 déc 2020

Signes cutanés des sévices à enfants et leurs diagnostics différentiels

Ludovic MARTIN*, Nathalie JOUSSET**, *Service de dermatologie, CHU d’Angers **Service de médecine légale et médecine pénitentiaire, CHU d’Angers

Dans un contexte de maltraitance, les lésions tégumentaires peuvent être très variées et présentes sur tous les sites du revêtement cutané. Certaines pathologies médicales peuvent toutefois mimer des stigmates cutanés de sévices. Le diagnostic positif des lésions tégumentaires liés aux sévices repose alors d’une part sur la reconnaissance de la nature traumatique des anomalies observées, d’autre part sur l’attribution de ces lésions à des traumatismes non accidentels, infligés par maltraitance.

Ecchymoses et hématomes Le jeune âge de l’enfant est un élément d’alerte. La moindre ecchymose observée chez un nourrisson (figures 1 et 2) doit faire pratiquer une évaluation complète (examen clinique de l’enfant totalement dévêtu, voire radiographies de squelette entier, imagerie cérébrale et fond d’oeil), en l’absence d’élément contextuel évoqué par les parents (ou l’entourage) permettant d’argumenter un mécanisme accidentel. Figure 1. Ecchymose de l’hémiface gauche d’un nourrisson après une gifle. Figure 2. Exemple d’ecchymose dite « en forme » (ici de morsure). Ce bilan complet doit également être réalisé chez des enfants plus âgés en cas de lésions cutanées nombreuses (figure 3), dans des sites inhabituels (figures 4 et 5), et/ou avec des explications confuses de la part de l’entourage. Figure 3. Ecchymoses anciennes et multiples sur les flancs, d’emblée suspectes de maltraitance. Figure 4. Ecchymose du pavillon de l’oreille, suspecte par sa localisation inhabituellechez un nourrisson. Figure 5. Ecchymose de la face postéro-interne de l’avant-bras évocatrice d’une lésion dite « de défense » (enfant se protégeant le visage en opposant son avant-bras). Diagnostics différentiels Ils sont nombreux, dans le cadre de pathologies héréditaires ou acquises, et les lésions ecchymotiques peuvent prendre un aspect inquiétant. Les hématomes cutanés ou sous-cutanés en rapport avec des anomalies de l’hémostase primaire ou de la coagulation, en particulier les hémophilies, sont fréquents. Les hématomes ou ecchymoses sont également fréquents en cas de syndrome d’Ehlers- Danlos (SED) de type classique ou hypermobile où la dysplasie conjonctive est responsable d’une fragilité cutanée et vasculaire (figure 6). Plus rarement, des ecchymoses sont observées au cours de maladies inflammatoires, par exemple l’oedème aigu hémorragique du nourrisson ou l’angioedème héréditaire. Le syndrome de Gardner-Diamond est un diagnostic différentiel difficile où les ecchymoses douloureuses sont rapportées à une autosensibilisation aux érythrocytes (figure 7). Figure 6. Volumineux hématome frontal chez un enfant ayant un syndrome d’Ehlers-Danlos de type classique. Figure 7. Ecchymose latéro-thoracique chez une adolescente avec un syndrome de Gardner-Diamond. Plaies et cicatrices Certaines plaies ou lésions cicatricielles sont suspectes du fait de leur agent causal : plaie aux berges nettes évoquant l’action d’un objet tranchant ou piquant et tranchant (tel un couteau), traces d’ulcérations de la luette ou du voile du palais (par l’introduction forcée d’une cuillère), petites cicatrices rondes évoquant des brûlures de cigarettes (figure 8), etc. Figure 8. Brûlures de cigare tte à la face interne des deux cuisses d’un nourrisson. Il est nécessaire d’être particulièrement attentif à l’examen de l’intérieur de la bouche (plaie gingivale, lacération du frein labial, fractures dentaires) et des tympans (perforations) afin de rechercher des lésions dues à des coups de poing ou des gifles, pouvant ne pas laisser de traces externes. Il faut, là encore, toujours préciser la localisation, la taille, la couleur et la forme des hématomes, et faire des photographies avec un repère métrique. Diagnostics différentiels Les lésions cutanées des SED sont volontiers dystrophiques (SED hypermobile) ou franchement atrophiques, papyracées, (SED classique) (figure 9). Des cicatrices « bizarres », photodistribuées, sont observées au cours de la protoporphyrie érythropoiétique, une porphyrie rare par déficit en ferrochélatase. Dans un cadre très différent, les lésions auto-infligées sont souvent parallèles entre elles, réalisées en controlatéral par la main dominante. Elles surviennent dans un contexte psychiatrique avéré ou lors des « défis » que se lancent les enfants et les adolescents de vive voix ou sur Internet. Figure 9. Cicatrices papyracées à la face antérieure des genoux lors d’un syndrome d’Ehlers-Danlos de type classique. Fractures La notion de traumatisme ne pose généralement pas de problème. Le caractère accidentel ou non du traumatisme reste en revanche toujours une difficulté à résoudre. Les lésions squelettiques dans un contexte de maltraitance touchent de façon préférentielle le nourrisson. Le bilan d’imagerie doit être d’une qualité irréprochable et comporter des clichés précis : chaque segment de membre de face, rachis en entier de face et de profil, bassin de face, gril costal de face et deux obliques sur le thorax associés à des incidences de profil des coudes, des poignets, des genoux et des chevilles. La répétition de certains clichés dans les quinze jours est utile dans des cas incertains. Certains types de fractures sont très évocateurs de sévices : les fractures-arrachements métaphysaires, les fractures des arcs postérieurs costaux. D’autres sont un peu moins spécifiques mais doivent alerter sur une possible maltraitance, comme les fractures diaphysaires (qui deviennent quasi pathognomoniques si l’enfant n’a pas acquis la marche) (figure 10), les appositions périostées. Figure 10. Radiographie de profil de membre inférieur : fractures métaphysaires en coin (flèches rouges) très évocatrices de maltraitance. Le caractère multiple des lésions est évocateur de sévices. Diagnostics différentiels Ils sont plus éloignés de la dermatologie que les précédents. Signalons les exceptionnels cas d’insensibilité congénitale à la douleur qui peuvent rendre compte de traumatismes négligés par les enfants atteints de ces affections neurologiques. Plus fréquents, et parfois méconnus, sont les différents types d’ostéogénèse imparfaite (« maladies des os de verre » ou maladie de Lobstein) au cours desquelles la dysplasie conjonctive va être responsable d’une faible masse osseuse et de fractures multiples pour des traumatismes mineurs. Le phénotype associe une petite taille et des sclérotiques bleues. Condylomes et autres infections sexuellement transmissibles (IST) Les modes de contamination des condylomes acuminés (figure 11) sont variés et non limités à la voie vénérienne (possibilité d’auto- ou hétéro-inoculation à partir de verrues vulgaires, d’objets souillés, etc.). Chez les enfants de moins de 2 ans, une contamination maternofoetale est rare mais possible. En dehors de la première année de vie, la découverte d’une infection à Neisseria gonorrhoeae ou à Treponema pallidum chez l’enfant prépubère est évocatrice d’une agression sexuelle. Il est nécessaire de garder une grande prudence face à ce type de lésions et aux risques de maltraitance éventuelle. Une évaluation globale de la situation médico-sociale est nécessaire. Figure 11. Condylômes anaux et périanaux chez une fillette de 9 ans, suspects à cet âge où l’hétéro-inoculation par manuportage est peu probable. Lésions génitales et anales L’origine traumatique puis, spécifiquement, le mécanisme accidentel sont particulièrement importants à étudier, car il s’agit souvent du premier mécanisme allégué pour justifier toute lésion pelvienne constatée chez un jeune enfant. Il est souvent fait état d’une chute à califourchon (sur une barre de vélo ou rebord de baignoire par exemple). Dans cette situation les tissus mous sont comprimés sur les os pubiens. Chez le garçon, les lésions (plaies, ecchymoses) sont situées au niveau du scrotum et/ ou du pénis. Chez la fille les lésions siègent au niveau des petites ou des grandes lèvres et non au niveau de l’hymen. Les lésions du vagin et de l’hymen sont secondaires à des traumatismes par chute à califourchon sur un objet pénétrant, ou à des agressions sexuelles (figure 12). Figure 12. Déchirure complète de l’hymen après des sévices sexuels chez une petite fille prépubère. Diagnostics différentiels Plusieurs dermatoses peuvent donner le change avec des lésions consécutives à l’agression sexuelle d’un enfant. La plus commune est le lichen scléroatrophique qui peut, en particulier chez la petite fille prépubère (figure 13), se présenter sous la forme d’ecchymoses sousmuqueuses. Figure 13. Lichen scléro-atrophique avec hémorragies sous muqueuses en regard des lésions atrophiques chez une fillette de 5 ans. Procédure de signalement En cas de suspicion de sévices, il est important : si le contexte est grave (éléments objectifs constatés ou fortement suspects), d’effectuer un signalement judiciaire auprès du procureur de la République. Il s’agit d’une dérogation au secret professionnel, n’engageant pas la responsabilité civile, pénale ou disciplinaire du médecin à partir du moment où il agit de bonne foi ; si le contexte est plus incertain, d’effectuer une information préoccupante transmise à la cellule de recueil des informations préoccupantes (CRIP) dépendant du conseil départemental. Une évaluation de la situation du mineur sera effectuée afin de déterminer les actions de protection et d’aide pouvant être mises en oeuvre. Conclusion En pratique on retiendra l’importance d’être alerté par des lésions du revêtement cutané d’un enfant dont l’âge, la localisation et le nombre des lésions, les éléments d’anamnèse rapportés ne semblent pas en concordance avec soit une pathologie médicale connue, soit un mécanisme accidentel compatible avec les dires des accompagnants. Certains cas restent difficiles à apprécier pour affirmer que les lésions tégumentaires observées sont formellement secondaires à un mécanisme infligé. Il est cependant essentiel en cas de doute sur une maltraitance de prendre les dispositions nécessaires afin de protéger l’enfant. Points à retenir : • Sont évocateurs d’une maltraitance : le jeune âge de l’enfant (nourrisson) ; la multiplicité des lésions ; les locations inhabituelles des lésions (fesses, région génitale, joues, oreilles, cuisses, thorax, cou) ; l’absence d’explication apportée par l’entourage. Il faut toujours préciser la localisation, la taille, la couleur et la forme des hématomes, et faire des photographies avec un repère métrique. • Être vigilant sur : l’agent causal possible à l’origine de la lésion ; la localisation de la plaie ou de la cicatrice : bouche, tympan, etc. ; les circonstances rapportées par l’entourage. • En faveur de sévices ou attouchements : grand enfant ; localisation anale et/ou génitale. • En faveur du manuportage : petit enfant ; localisation péri-anale et/ou à distance de la région génitale. • Lors des suspicions d’agression sexuelle chez l’enfant : prudence car la normalité de l’examen n’élimine pas d’éventuels sévices ; possibilité de pénétration sans lésions ; cicatrisation rapide des déchirures hyménéales pouvant rendre la datation de l’agression difficile (aspect muqueux normal en moins de 15 jours) ; penser aux prélèvements médico-légaux si les faits sont récents (moins d’une semaine).

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