TDAH : comment repérer ? Comment diagnostiquer ?

De quoi parle-t-on ?   Le TDAH est un trouble du neurodéveloppement caractérisé par un mode persistant d’inattention et/ou d’hyperactivité et d’impulsivité qui interfère avec le fonctionnement ou le développement. La prévalence du TDAH est d’environ 5 % chez l’enfant et les adolescents(2). Il s’associe fréquemment à d’autres troubles comme les troubles des apprentissages, du développement de la coordination, les troubles anxieux, oppositionnels avec provocation ou les troubles des conduites, du sommeil, de l’humeur et à des manifestations de dysrégulation émotionnelle. Il existe aussi une atteinte des fonctions exécutives comme le contrôle de l’inhibition motrice ou verbale, la planification, l’organisation, la flexibilité cognitive et la mémoire de travail. Les trois symptômes principaux sont : – l’inattention : elle désigne une difficulté importante à maintenir l’attention sur des tâches qui n’apportent pas un niveau élevé de stimulation ou des récompenses fréquentes, une distractibilité et des problèmes d’organisation ; – l’hyperactivité : elle fait référence à une activité motrice excessive et des difficultés à demeurer immobile, visibles surtout dans des situations structurées exigeant une maîtrise du comportement ; – l’impulsivité : il s’agit d’une tendance à agir en réponse à des stimuli immédiats, sans réflexion ni prise en compte des risques et des conséquences(3). Les caractéristiques clés des symptômes du TDAH sont l’apparition précoce (avant l’âge de 12 ans), la persistance dans le temps, l’impact fonctionnel dans au moins deux sphères de la vie et la non-imputabilité à une autre condition médicale ou à un trouble mental ou à l’effet d’une substance. Il existe trois présentations du TDAH selon les critères du DSM-V : – présentation avec inattention prédominante ; – présentation avec hyperactivité/impulsivité prédominante ; – présentation combinée (symptômes d’inattention et d’hyperactivité/impulsivité présents). L’expression du TDAH varie selon le sexe. La forme combinée serait plus fréquente chez les garçons, alors que la forme inattentive serait plus souvent observée chez les filles, ce qui rend le TDAH moins repéré chez elles.   Quelles sont les causes du TDAH ?   Les étiologies du TDAH impliquent l’intrication de facteurs génétiques, avec une héritabilité dépassant 70 %(4), de facteurs épigénétiques et de facteurs environnementaux, notamment exogènes, les événements périnataux ou anténataux et les conditions socio-économiques défavorisées(5).   Quels sont les signes d’alerte du TDAH ? Comment les repérer ?   Le repérage vise à identifier les enfants et les adolescents présentant des signes évocateurs qui justifieraient une évaluation diagnostique. Il peut être évoqué par les parents, les enseignants, le médecin traitant, le pédiatre ou le médecin scolaire. Il s’appuie sur plusieurs signes d’alerte comme l’existence d’un antécédent familial de TDAH ou d’autres troubles du neurodéveloppement, des difficultés relationnelles ou une faible estime de soi, une distractibilité, un manque d’écoute, des difficultés d’organisation, des oublis fréquents, de l’agitation, une tendance à couper la parole et de l’impatience, des fluctuations de la concentration, des difficultés à mémoriser, de l’agitation et des bruitages. Il est crucial de penser à la possibilité d’une maltraitance face à ces signes.   Quels sont les critères du diagnostic de TDAH ?   Le diagnostic de TDAH repose sur les critères du DSM-V de 2021 (tableau 1). L’expertise du clinicien réside dans la capacité à distinguer le TDAH des troubles comorbides et des diagnostics différentiels.   Quelle est la démarche diagnostique ?   Il s’agit d’un diagnostic clinique. Il n’y a aucun biomarqueur génétique, biologique, électrophysiologique, psychologique ou d’imagerie pour les troubles du neurodéveloppement dont le TDAH(6). Il doit être réalisé par un médecin formé comme un pédopsychiatre, un neuropédiatre ou un pédiatre. La démarche diagnostique doit inclure : • l’anamnèse qui reconstituera l’histoire médicale de l’enfant et comprend un entretien avec les parents sur l’histoire familiale, un entretien avec l’enfant ou l’adolescent, des observations, ainsi que la collecte d’informations sur le retentissement sur la vie scolaire, familiale et sociale. Elle relève les antécédents médicaux et chirurgicaux de l’enfant, la trajectoire développementale et la nature des symptômes, ainsi que leur date d’apparition et leur présence dans plusieurs environnements. Elle recherche les comorbidités comme les troubles anxieux, le trouble oppositionnel avec provocation, les troubles des conduites, les troubles cognitifs, praxiques, les troubles du sommeil et les troubles somatiques (énurésie, atopies, etc.). On recherchera aussi les antécédents des parents et de la fratrie du fait de la forte héritabilité du TDAH. L’anamnèse recherche aussi d’autres symptômes évocateurs de diagnostics différentiels comme l’épilepsie, les troubles du sommeil, les déficits sensoriels ou la maltraitance ; • l’examen physique doit englober un examen cutané et neurologique avec la mesure du poids, de la taille et du périmètre crânien, ainsi que l’évaluation de la fréquence cardiaque et de la pression artérielle.   Quels bilans complémentaires ?   Aucun bilan complémentaire n’est nécessaire pour le diagnostic du TDAH, mais certains bilans peuvent être utiles afin d’évaluer certaines comorbidités (par ex. : un bilan d’ergothérapie pour évaluer des troubles praxiques ou pour éliminer des diagnostics différentiels). Il n’est pas non plus indiqué de réaliser une imagerie cérébrale, un électroencéphalogramme ou un bilan sanguin sans signe associé. Il conviendra toutefois de prescrire une polysomnographie en cas de suspicion de syndrome d'apnées du sommeil.   Quels outils ?   La liste des échelles permettant de faire un repérage ou une évaluation du TDAH n’est pas exhaustive. La young DIVA (diagnostic interview for ADHD) avec un entretien semi-standardisé permet d’avoir les éléments cliniques du diagnostic et sur le retentissement(7). L'ADHD-rating scale aide à suivre l’évolution des symptômes du TDAH mais elle n’évalue pas le retentissement. Les échelles des fonctions exécutives/attention de Brown ou la BRIEF (behavior rating inventory of executive function) peuvent compléter des informations sur le fonctionnement exécutif. Le questionnaire de Conners destiné aux enseignants, aux parents et aux médecins peut également être utile(8). Il est important d’être formé aux échelles que l’on utilise en consultation et de prendre le temps nécessaire à leur passation.   Comment faire le diagnostic différentiel ?   Plusieurs autres conditions peuvent présenter des symptômes similaires. Il est important d’éliminer d’autres troubles psychiatriques, tels que la dépression, l’anxiété, les troubles bipolaires, les troubles de la personnalité, les troubles de l’humeur, la prise de substances ou leur arrêt, la dysthyroïdie, le diabète, les déficits sensoriels (la surdité et les troubles neuro-visuels), les troubles des apprentissages, l’anémie, les carences (par exemple, en fer), l’épilepsie et les troubles du sommeil, ainsi que ceux du spectre de l’autisme qui peuvent aussi être comorbides du TDAH.   Conclusion   Le TDAH est un trouble du neurodéveloppement dont l’impact sur la vie quotidienne peut être considérable. Un repérage attentif et une dé marche diagnostique rigoureuse sont nécessaires pour poser un diagnostic qui repose sur une analyse clinique holistique, l’application de critères standardisés et l’exclusion d’autres diagnostics possibles. Il permettra ainsi de proposer une prise en charge ciblée et personnalisée.