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Gastro-entérologie

Publié le 16 avr 2008Lecture 2 min

Maladies inflammatoires intestinales

Dr D. Armengaud
Tout… tout de suite ou plus tard ? Stratégie de la « cigale ou de la fourmi » ? Top to down ou bottom to up ? Quelle attitude thérapeutique adopter face aux maladies inflammatoires du tube digestif, et notamment la maladie de Crohn, quand on sait qu’elle durera toute la vie et que le suivi pédiatrique sera 10 fois moins long qu’en médecine d’adulte ?
Le but est double mais reste le même :  contrôler la maladie dans ses manifestations invalidantes en cherchant à obtenir ou à consolider la rémission ;  minimiser le retentissement sur la croissance, dont les facteurs péjoratifs sont identifiés : – début précoce et retard diagnostique ; – maladie de Crohn > RCH,  surtout en cas d’atteinte du grêle garçon/fille. L’épargne corticoïde, permise par les immunosuppresseurs ou les anti-TNF, bénéfique pour la croissance et l’accrétion calcique, est à mettre en balance avec les risques à long terme des anti-TNF (méconnus) ou des immunosuppresseurs en termes de risques cancéreux. Si statistiquement la rémission concerne jusqu’à 60 % des malades, elle n’est pas obtenue chez un sujet donné « une fois pour toute » ; la rechute est inéluctable à (long) terme, comme le montre le suivi adulte. Le risque actuariel de recours à la chirurgie est de 80 % en 20 ans d’évolution avec une sur-représentation de Crohn à début dans l’enfance (90 % vs 60 %) ; ils seront porteurs d’une stomie définitive dans 20 à 40 % à l’âge de 40 ans. La maladie de Crohn de l’enfant cumule deux éléments péjoratifs, que sont évidemment sa plus longue durée d’évolution, mais aussi une évolutivité plus sévère. Cela devrait inciter à traiter plus fort initialement, bien que la supériorité de cette stratégie n’ait pas été encore démontrée. Par ailleurs, si les pédiatres ont attendu 5 ans avant d’utiliser les immunosuppresseurs, par rapport aux médecins d’adultes, ils se sont mis à utiliser les anti-TNF chez l’enfant quasiment en même temps que chez l’adulte.

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