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Gastro-entérologie

16 sep 2012

Ulcères gastro-duodénaux de l’enfant : conduite à tenir

N. KALACHa - Clinique pédiatrique Saint-Antoine, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Paris Université catholique de Lille - Service d’explorations fonctionnelles digestives, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris
Si la maladie ulcéreuse est bien documentée chez l’adulte, peu de données sont publiées chez l’enfant, tant du point de vue de sa prévalence, de ses manifestations cliniques, des facteurs de risque et de son traitement. Cet article résume les données de la littérature pédiatrique concernant les ulcères et les érosions gastro-duodénales chez l’enfant.
Fréquence des ulcères et des érosions gastroduodénales chez l’enfant Les premières études épidémiologiques montrent que, parmi les enfants infectés par Helicobacter pylori (H. pylori), seulement 10 à 20 % présentent des ulcères gastriques ou duodénaux lors d’une endoscopie digestive haute (1-6). Il s’agissait toutefois le plus souvent d’études monocentriques incluant un faible nombre d’enfants(1-6). Une étude européenne multicentrique et prospective incluant plus de 1 400 enfants symptomatiques infectés par H. pylori a montré qu’un ulcère gastrique ou duodénal est retrouvé lors de l'endoscopie chez 3,5 % des enfants de moins de 6 ans, chez 4,6 % des enfants âgés de 6 à 11 ans, et chez 10,4 % de ceux âgés de plus de 12 ans (7).  Une deuxième étude, menée par les membres de l’European Paediatric Task Force for Helicobacter pylori, incluant les mêmes patients, originaires des 14 pays européens, a évalué la fréquence des lésions ulcérées ou érosives de l’estomac et du duodénum, et analysé les différents facteurs de risque associés (8). Cette étude montre une importante variation géographique dans la fréquence des lésions, 97/749 (12,9 %) dans les trois centres russes et 56/694 (8,1 %) dans les autres centres européens (8).   Manifestations cliniques Chez l’enfant, en l’absence de consensus pédiatrique et d’études méthodologiquement bien conduites, il est impossible d’individualiser des manifestations cliniques pathologiques liées spécifiquement à l’infection à H. pylori (2). Certains auteurs ont suggéré que des douleurs abdominales réveillant l’enfant, des douleurs calmées par l’ingestion d’aliments, des douleurs associées aux repas, des douleurs postprandiales ou une mauvaise haleine matinale (halitose) sont des arguments en faveur d’une pathologie ulcéreuse (2). Dans l’étude européenne (8), les principales indications de l'endoscopie digestive haute étaient les douleurs épigastriques ou abdominales (24 %) et la suspicion de reflux gastro-oesophagien (15 %). Une sensibilité épigastrique à la palpation abdominale, une hématémèse, un méléna ou un retard de croissance étaient des signes cliniques significativement associés à la présence d’un ulcère ou d’une érosion gastro-duodénaux (8).   Causes des ulcères et des érosions gastro-duodénaux chez l’enfant Les deux causes principales de l’ulcère gastro-duodénal chez l’adulte sont l’infection par H. pylori et les effets indésirables de certains médicaments comme les anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS). Il est maintenant clairement établi que H. pylori est responsable de gastrites, d’ulcères gastriques ou duodénaux et de cancers (1-9). ● Helicobacter pylori colonise uniquement l’homme et se transmet le plus souvent par voie oroorale. La transmission est le plus souvent intrafamiliale(10). L’infection a lieu dans l’enfance. Elle persiste toute la vie et est favorisée par un environnement socioéconomique faible (11). L’infection à H. pylori a lieu dans l’enfance par transmission le plus souvent intrafamiliale. Chez l’enfant comme chez l’adulte, une infection par H. pylori est plus fréquente en cas d’ulcère duodénal que d’ulcère gastrique (62 vs 20 % ; p < 0,001)(3). La responsabilité de H. pylori dans la genèse des ulcères semble varier selon les pays puisque, si en Russie, l’infection est retrouvée chez 90 % (88/97) des enfants présentant un ulcère ou des érosions gastro-duodénales, elle n’est retrouvée que chez 27 % (15/56) des enfants originaires des autres pays européens présentant la même pathologie (8). Comparés aux enfants de moins de 10 ans, les enfants âgés de 10 à 18 ans ont un risque accru de présenter un ulcère (risque relatif de 2,1) (8). Dans l’étude européenne, le sexe, le niveau socioéconomique et le mode de vie (tabac, alcool, drogue) ne sont pas des facteurs de risque significatifs de développer un ulcère(8). ● L'utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens favorise les lésions des muqueuses gastro-intestinales (ulcères) aussi bien chez l'adulte que chez l’enfant( 12). Dans l’étude européenne(8), l'ingestion d’AINS ou de stéroïdes pendant les 4 semaines précédent l’endoscopie a été rapportée chez 51 % (29/56) enfants (AINS chez 8/56 [14 %] et stéroïdes chez 5/56 [9 %]). La prise occasionnelle d’alcool et la consommation de tabac ont été signalées dans respectivement 7 cas (12 %) et 3 cas (5 %). Ces différents facteurs ne semblent, dès lors, que peu influencer la survenue d’ulcères ou d’érosions dans la population étudiée. La prise d’antagoniste- H2 ou d’inhibiteur de la pompe à proton pouvant masquer des lésions avant l’endoscopie est rapportée chez 6/56 enfants (11 %) et 8/56 enfants (14 %) respectivement (8). ● Les autres causes de lésions peptiques dans l'estomac et le duodénum sont le stress, certains agents exogènes ou les conditions sous-jacentes telles que les maladies inflammatoires du tube digestif (MICI), c’est-à-dire la maladie de Crohn (1-4,8).   Figure 1. À l’endoscopie, on note des lésions érosives éparses dans l’estomac et un ulcère prépylorique. A : érosion sur la grande courbure de l’estomac. B : ulcère gastrique prépylorique. C : ulcère gastrique très profond de la petite courbure de l’estomac. Facteurs de risque et facteurs associés Enfin, récemment, une étude castémoins européenne, prospective et multicentrique (12), s’est donné pour but d’analyser les facteurs de risque associés aux ulcères et érosions gastriques et duodénaux. Les données concernant les patients présentant ulcérations et/ou érosions gastriques ou duodénales, ainsi que celles de 2 contrôles appariés pour le groupe d’âge (1-11 mois, 1-5 ans, 6-11 ans, 12- 17 ans) ont été rapportées de façon anonyme. L'étude a été menée pendant 24 mois, chez 244 patients (153 avec des érosions uniquement, 52 avec ulcère(s) uniquement et 39 avec ulcères et érosions) et 488 sujets contrôles. Les ulcères et les érosions étaient plus fréquents chez les enfants âgés de plus de 10 ans (95/244 vs 149/ 244 ; OR : 2,5 ; p < 0,0001). Les autres facteurs de risque identifiés étaient : – le sexe masculin (57,7 % vs 49,6 % ; OR : 1,4 ; p = 0,04) ; – une hématémèse (10,7 % vs 1,0 % ; OR : 11,5 ; p < 0,0001) ; – un méléna (9,8 % vs 2,8 % ; OR : 2,8 ; p < 0,001) ; – l’utilisation d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS : 14,3 % vs 9,6 % ; OR : 1,6 ; p = 0,05) ; – la consommation d’alcool (7,8 % vs 4,3 % ; OR : 1,9 ; p = 0,05) et de tabac (5,7 % vs 0,8 % ; OR : 7,4 ; p < 0,0001). Une infection à H. pylori était présente chez 26 % (63/244) des patients versus 17 % (81/488) des sujets contrôles (OR : 1,9 ; p < 0,001). En fait, une forte association a été retrouvée entre l'ulcère duodénal et l'infection à H. pylori par rapport aux sujets contrôles (20/40 vs 81/488 ; OR : 5,0 ; p < 0,0001), ainsi qu’entre les érosions du duodénum et l’infection à H. pylori (14/45 vs 81/488 ; OR : 2,3 ; p = 0,02). Aucun facteur de risque n'a été observé chez 58 % (141/ 244) des patients. La conclusion de cette étude confirme que l'infection à H. pylori, le sexe masculin, l'âge (âgés > 10 ans), l’hématémèse, le méléna, la consommation d’AINS, d’alcool ou de tabac sont des facteurs de risque d'ulcères et d’érosions gastriques et duodénaux chez les enfants. Cette étude confirme également la fréquence étonnamment élevée d'ulcère/ érosions primaires (12). L’infection à H. pylori est un facteur de risque, mais sa responsabilité semble varier selon les pays.   Traitement des ulcères et des érosions gastro-duodénaux chez l’enfant En cas de douleurs épigastriques, des pansements gastriques (hydroxydes d’alginate) et des conseils diététiques (absence de boisson gazeuse, exclusion des plats épicés et aliments acides) peuvent être prescrits en première intention. En cas d’échec, un réexamen de l’enfant s’impose, ainsi que la réalisation d’une endoscopie avant la prescription d’antagoniste H2 ou d’un inhibiteur de la pompe à proton (IPP), qui ont l’inconvénient de masquer les lésions. L’utilisation d’un IPP est le traitement de choix offrant une amélioration rapide des symptômes avec un taux de guérison élevé. Une durée de traitement de 4 à 8 semaines sera nécessaire et une endoscopie de contrôle est justifiée. Il convient également de traiter les causes d’ulcère qui auront pu être identifiées : arrêt des traitements non nécessaire, utilisation préférentielle de paracétamol à la place des anti-inflammatoires comme l’ibuprofène, éradication de l’infection à H. pylori (13).   Conclusion La fréquence des ulcères et des érosions gastro-duodénaux est plus élevée en pédiatrie que généralement admis. Les causes de ces lésions sont diverses, encore mal connues et surtout non identifiées une fois sur deux. Le risque de récurrence est probablement faible. Il semble inutile de pratiquer une endoscopie digestive haute dès qu’un enfant se plaint de douleurs abdominales, mais seulement lorsque les manifestations cliniques orientent vers une origine probablement organique. Le traitement de la maladie ulcéreuse repose principalement sur les mesures diététiques quotidiennes et l’utilisation des IPP.

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