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Gastro-entérologie

21 avr 2020

Recommandations pour le traitement et le suivi de l’infection à Helicobacter pylori

Nicolas KALACH, Clinique pédiatrique Saint-Antoine, hôpital Saint-Vincent-de-Paul, Groupement des hôpitaux de l’Institut catholique de Lille (GHICL), Lille

Plusieurs recommandations ont déjà été publiées concernant la prise en charge de l’infection à Helicobacter pylori (H. pylori) chez l’enfant(1-3). La diminution importante de l’efficacité du traitement d’éradication de cette bactérie liée principalement à l’émergence de souches bactériennes résistantes(3-4) nécessitait toutefois de revoir les anciennes recommandations pédiatriques.

Les nouvelles recommandations sont seulement applicables chez les sujets de moins de 18 ans et dans les pays européens et nord-américains(3). Elles sont différentes de celles récemment publiées chez l’adulte qui proposent certains antibiotiques non autorisés en pédiatrie. Elles ne sont pas strictes ou exclusives, mais peuvent servir de référence. Bien entendu, des variations et des circonstances individuelles et/ou spécifiques à un pays peuvent être discutées. Nous traitons deux questions dans cet article : quand et comment traiter l’infection à H. pylori chez l’enfant ? Comment contrôler l’éradication bactérienne ? Quand traiter l’infection à H. pylori ? En raison du faible taux de succès des traitements empiriques chez l’enfant et de l’augmentation des taux de résistance aux antibiotiques, il n’est nécessaire de traiter un enfant que sur des indications cliniques établies. La décision d’investiguer et de traiter l’infection doit apporter un bénéfice clair et direct. Dans le but d’éviter des explorations abusives et des prescriptions excessives d’antibiotiques, il est nécessaire d’obtenir un taux d’éradication ≥ 90 %(3). Les résistances aux antibiotiques chez l’enfant Dans une étude française effectuée entre 1994 et 2005 concernant 377 souches de H. pylori isolées chez l’enfant, un taux de résistance primaire de 36,7 % au métronidazole, de 22,8 % à la clarithromycine et de 7,9 % aux deux antibiotiques a été rapporté(5). En 2012, ces taux de résistance restaient stables (métronidazole 40 %, clarithromycine 23 %), mais un taux de résistance aux fluoroquinolones de 3 % a également été observé (données non publiées). Les souches isolées chez les enfants sont plus résistantes à la clarithromycine et moins au métronidazole que celles isolées chez les adultes, reflétant des pressions de sélection différentes avec une plus forte consommation de macrolides et moindre d’imidazolés. Aucune résistance à la tétracycline, à la rifabutine et à l’amoxicilline n’a été constatée en France à ce jour(1-5). À partir de souches isolées chez des enfants prélevés à l’hôpital Saint-Vincent de Paul à l’Université catholique de Lille, les taux de résistance étaient les suivants : 8/42 (19 %) au métronidazole, 2/42 (0,5 %) à la lévofloxacine et 1/42 à la rifampicine. En ce qui concerne la clarithromycine, la résistance était déterminée soit par culture (antibiogramme), soit par PCR. Elle a été retrouvée dans 9/53 (19 %) des cas (données non publiées). Comment traiter l’infection à H. pylori ? Traitements de première ligne Les premières lignes thérapeutiques proposées dans les précédentes recommandations ne sont plus acceptables en raison de leur faible taux d’éradication(1-2). Le traitement d’éradication actuel de H. pylori est indiquée dans le tableau 1 et la figure 1. Il doit être adapté selon les résultats de l’antibiogramme. Le taux de la résistance bactérienne varie selon les pays et représente un facteur majeur d’échec de traitement, en particulier à la clarithromycine. De plus, l’échec de l’éradication bactérienne augmente le risque de développer une résistance secondaire. Figure 1. Algorithme pour la sélection du traitement d’éradication de H. pylori chez l’enfant basé sur la connaissance de la susceptibilité aux antibiotiques. Pour cette raison, le traitement doit être adapté en fonction des résultats de l’antibiogramme/PCR de la souche isolée chez le patient. Les doses d’IPP et d’antibiotique dépendent du poids de l’enfant (tableau 2). Les IPP doivent être ingérés au moins 15 minutes avant les repas. En cas de prescription d’une quadruple thérapie basée sur le bismuth chez les enfants de moins de 8 ans, il est souhaitable d’associer bismuth, IPP, amoxicilline et métronidazole tandis que chez les enfants ayant un âge > 8 ans, onpréférera l’association bismuthIPP-métronidazole-tétracycline. Le rôle des probiotiques serait de diminuer les effets secondaires et d’améliorer l’adhésion au traitement, ce qui augmenterait l’efficacité des différents traitements d’éradication. Toutefois, cela reste controversé et n’est pas recommandé à ce jour. Après le traitement d’éradication pour 2 à 4 semaines, une monothérapie par un IPP doit être poursuivie chez les patients présentant une maladie peptique. Échec du traitement de première intention  Le traitement de seconde intention doit se baser sur les résultats de l’antibiogramme. En raison du choix limité de médicaments utilisables chez l’enfant, nous insistons sur l’intérêt de choisir au mieux le traitement initial. Les recommandations concernant les traitements de seconde intention sont résumées dans le tableau 3. Il est nécessaire que le médecin explique au patient/sa famille l’importance de la bonne prise du traitement anti-H. pylori en raison du risque important d’échec en cas d’un manque d’adhésion. Un taux d’éradication élevé est atteint lorsque plus de 90 % du traitement prescrit a été ingéré. Il est aussi conseillé de donner au patient et à ses parents un livret individuel expliquant la nature de cette maladie et les différentes molécules à prendre en précisant leurs doses et la durée du traitement. Contrôle de l’éradication bactérienne Le contrôle de l’éradication de H. pylori est obligatoire et doit se dérouler au moins 4-6 semaines après l’arrêt du traitement par les antibiotiques et au moins 2 semaines après l’arrêt du traitement par IPP. Ce contrôle est réalisé par un des tests non invasifs : le test respiratoire 13C-TRU ou le test d’antigène monoclonal dans les selles (HpSA). La disparition des symptômes n’est pas un bon indicateur de la réussite du traitement.

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