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Gastro-entérologie

11 jan 2016

SRO : la bonne solution pour prévenir les déshydratations graves - Comment l’expliquer aux parents ?

A. MARTINOT, pôle Enfant, hôpital Jeanne de Flandre, Lille

La fréquence des gastro-entérites aiguës (GEA), la difficulté à reconnaître la déshydratation pour les parents, la rapidité d’aggravation de la déshydratation dans la première année de vie, l’absence de traitement étiologique des GEA virales rendent primordiale la bonne application des conseils de réhydratation orale(1). Si la prescription des solutions de réhydratation orale (SRO) dans les GEA du nourrisson a beaucoup progressé en France passant de 29 % en 1996 à plus de 80 % aujourd’hui(2), les explications essentielles à son efficacité restent en revanche encore très insuffisantes et à l’origine de la majorité des échecs de la réhydratation orale.

Comment expliquer aux parents les gastro-entérites et leur risque de déshydratation ? On parle de diarrhée si les selles sont à la fois liquides et fréquentes (au moins 3 selles liquides par jour). On parle de gastro-entérite si la cause de cette diarrhée est une infection ; il existe alors souvent des vomissements en plus de la diarrhée, plus rarement de la fièvre. • Les gastro-entérites, le plus souvent dues à des virus intestinaux, sont fréquentes chez le jeune enfant, avec en moyenne 1 à 2 épisodes par an jusque l’âge de 5 ans. Ces virus sont souvent très contagieux et se transmettent d’une personne à l’autre, dans la majorité des cas par les mains portées à la bouche. C’est pourquoi le lavage des mains, au mieux par une solution hydro-alcoolique, est la mesure essentielle pour limiter les risques de transmission. • Le seul risque de la diarrhée (de la gastro-entérite) est la déshydratation, c’est-à-dire le manque d’eau de l’organisme. La déshydratation survient quand l’enfant perd plus d’eau dans ses selles et ses vomissements qu’il n’en absorbe par son alimentation et ses boissons. • Toute diarrhée (ou gastroentérite) dans la première année de vie justifie l’avis de votre médecin traitant. En attendant un avis médical, vous pouvez déjà proposer à boire une solution de réhydratation orale (SRO). Il est important de disposer dans votre armoire à pharmacie d’une boîte de sachets de SRO.   Et la réhydratation orale ? • Le meilleur moyen de prévenir ou traiter la déshydratation est de proposer souvent à boire à votre enfant. Les SRO sont à proposer en plus, entre les repas quand l’alimentation est poursuivie. • Les SRO sont les seules boissons adaptées à proposer à un nourrisson présentant une diarrhée aiguë. Toutes les autres boissons ou préparations « maison » (eau sucrée, eau pure, sodas dont le coca, soupe de carottes, eau de riz, etc.) sont inadaptées à cet âge pour prévenir la déshydratation. • Les SRO se composent principalement d’eau, de sel et de sucre, dans des proportions bien définies. Le sucre facilite l’absorption par l’intestin du sel qui permet l’absorption de l’eau. • Les SRO peuvent être considérées comme un médicament et sont remboursées.   Comment préparer (et conserver éventuellement) la solution ? • Verser un sachet de poudre de la solution dans un biberon de 200 ml d’eau faiblement minéralisée (comme pour les biberons). Ne rien ajouter (notamment pas de sucre) et respecter cette dilution. • Conservez la solution ainsi préparée au réfrigérateur (elle peut être gardée pendant 24 heures). Cette solution peut être proposée fraîche dès sa sortie du réfrigérateur, et cela est même conseillé en cas de vomissements.   Comment donner la solution ? Il faut proposer souvent à boire à l’enfant : au début, plusieurs fois par heure. Si le nourrisson refuse la solution, c’est presque toujours parce qu’il n’a pas soif car il n’est pas déshydraté. Il faut donc continuer de lui proposer régulièrement car il boira dès le début de la déshydratation : « Un enfant déshydraté a soif ! Un enfant qui a soif boit ! ». En cas de vomissements, il faut donner la solution bien fraîche, au début toutes les 5 à 10 min, par petites gorgées ou même à la cuillère. La solution permet d’arrêter les vomissements dans la grande majorité des cas. Ensuite, on laisse boire à volonté l’enfant qui règle ses apports selon sa soif. Un nourrisson peut boire des quantités considérables de solution, jusque 10 biberons /j.   Comment prévenir chez les parents le sentiment d’inefficacité du traitement ? La persistance des selles liquides est normale. La SRO n’arrête pas la diarrhée, cela ne signifie pas que la SRO n’est pas efficace. Son but unique mais essentiel est d’éviter la déshydratation. La diarrhée disparaît en 2 à 5 jours quand l’enfant a éliminé, grâce aux défenses de son corps, l’agent infectieux (en général un virus). Il est fréquent que l’enfant ait une selle au moment où il boit. Il existe un réflexe normal provoqué par le remplissage de l’estomac qui fait que l’enfant émet alors une selle. Ce n’est pas la solution qu’il vient de boire qui « repart » immédiatement !   Comment alimenter votre enfant ? Il faut continuer de proposer à manger à votre enfant aux heures habituelles de ses repas. La solution de réhydratation est une boisson apportant peu de calories. La poursuite d’une alimentation, même réduite car votre enfant a souvent moins faim, peut accélérer un peu le délai de guérison. Il ne faut toutefois pas le forcer. Si vous l’allaitez, il faut poursuivre l’allaitement.   La déshydratation : un diagnostic difficile pour les parents comme pour le médecin à la phase précoce Les signes de déshydratation sont difficiles à reconnaître par les parents avant le stade de déshydratation importante où les signes d’alerte (décrits ci-dessous) sont alors très utiles. Le diagnostic de déshydratation et la prédiction du risque de déshydratation secondaire sont également difficiles pour les médecins(3,4). Aucune donnée de l’anamnèse, aucun signe clinique ou biologique ne sont isolément suffisamment discriminants de l’état d’hydratation. La reproductibilité interobservateurs des signes cliniques est médiocre. La persistance du pli cutané et les signes de vasoconstriction sont les plus contributifs, avec une bonne spécificité mais une sensibilité < 50 %. L’association d’au moins trois signes cliniques est la plus discriminante de déshydratation(4). Enfin, l’estimation de la perte de poids à partir d’un poids antérieur est le plus souvent inexacte(5).   Vitesse d’aggravation des déshydratations chez le nourrisson Les décès encore observés en France, estimés entre 10 et 20 par an, sont liés à une déshydratation d’aggravation très rapide aboutissant à un choc hypovolémique, puis à un arrêt cardio-respiratoire. La médiane de décès entre la visite d’un médecin n’ayant pas évalué la situation comme préoccupante et le décès était de 20 heures dans une étude analysant les plaintes médicales pour déshydratation(6). Il est donc essentiel que les parents puissent reconnaître à temps les signes d’alerte témoins d’une aggravation rapide.   Comment surveiller votre enfant ? Noter le nombre de biberons de SRO bus, le nombre de selles et de vomissements, la température. Si vous avez une balance pour bébé (il est possible d’en louer une pour quelques jours) et que votre enfant a moins de 6 mois, il peut être intéressant de le peser toutes les 4 à 6 heures. Les signes d’alerte devant amener à reconsulter en urgence sont mentionnés ci-dessous : • Si votre enfant a les yeux très cernés, creusés. • Si sa respiration est très rapide • S’il est somnolent, ne s’intéresse plus à vous, s’il geint. • S’il continue à vomir malgré la solution que vous lui avez proposée fractionnée. • S’il refuse toujours de boire alors que la diarrhée est de plus en plus fréquente. • S’il a perdu le poids que vous a indiqué votre médecin comme devant conduire à son hospitalisation (poids mesuré sur la même balance à quelques heures d’intervalle). • Si la diarrhée persiste plus de 5 jours.   Intérêt des fiches conseils à lire avec les parents La somme importante d’informations nécessaires à la bonne utilisation des SRO nécessite près de 5 min d’explications et entraîne un risque de mauvaise compréhension et/ou de mauvaise mémorisation. La remise d’une fiche conseils reprenant ces explications est ainsi très utile, mais sa relecture ultérieure par les parents est favorisée par une lecture conjointe avec le médecin au cours de la consultation. La dernière partie des informations doit viser à rassurer les parents : « La GEA est une affection fréquente du jeune enfant, évoluant sans complication dans la très grande majorité des cas, si vous respectez ces conseils de réhydratation. »   En pratique, on retiendra : • La présence d’une boîte de solutés de réhydratation orale (SRO) est recommandée dans la trousse à pharmacie de tout foyer ayant un nourrisson. • Les modalités d’administration de ces SRO doivent être expliquées en détails aux parents. • La remise d’une fiche conseils est utile lorsqu’elle a été lue avec les parents et doit mentionner les conseils pour reconsulter.

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