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Infectiologie

28 jan 2009

Tuberculose pulmonaire : stratégies de dépistage

Dr J. de Blic
Le dépistage autour d’un cas index de tuberculose est fondamental si l’on veut réduire la dissémination de la tuberculose et prévenir la tuberculose maladie de l’enfant. Le risque de tuberculose maladie augmente lorsque ce dépistage est plus tardif et que l’enfant est plus jeune (moins de 6 mois). Concernant le dépistage, les trois principales questions stratégiques à se poser sont : – qui gère le dépistage ? – chez qui rechercher une infection tuberculeuse ? – comment rechercher une infection tuberculeuse ?
Qui gère le dépistage ? Les centres de lutte antituberculeux (CLAT) sont censés coordonner le dépistage. Ils travaillent en réseau avec les services cliniques et bactériologiques, et travaillent également avec le médecin traitant de l’enfant exposé.   Chez qui dépister ? La seconde question est de définir quels sont les enfants à dépister. Le travail réalisé dans le Valde- Marne à partir de 325 cas index et 2 009 sujets contacts a pu identifier 7 facteurs associés au risque d’IDR ≥ 15 mm : – mauvaise condition socio-économique ; – contact dormant dans la même maison que le cas index ; – index avec plus de 100 BAAR/ champ au direct ; – index avec caverne(s) (figure) ; – lien familial du 1er degré avec le cas index ; – tabagisme actif ; – naissance dans un pays dont l’incidence pour la tuberculose est _ 25/100 000. Le dépistage apparaît inutile lorsque aucun critère n’est présent mais indispensable dès qu’un critère est retrouvé. Bien sûr, sont toujours plus difficiles à gérer certaines situations individuelles, par exemple les nouveau-nés exposés en maternité, le contact bref d’enfant à risque, ou des situations collectives, contage en milieu hospitalier ou en crèche. Figure 3. Caverne tuberculeuse avec miliaire bronchogène chez une adolescente bacillifère. Quels examens demander ? Les radios de thorax permettent de rechercher d’emblée une atteinte pulmonaire. Le diagnostic repose encore aujourd’hui sur l’interprétation de l’IDR à la tuberculine. On sait que son interprétation est « polluée » par le BCG. Les métaanalyses évaluant l’impact du BCG sur l’IDR sont en faveur du seuil de 15 mm au-delà duquel le diagnostic d’infection latente a une très bonne valeur prédictive. Les problèmes d’interprétation de l’IDR sont à l’origine des tests biologiques qui mesurent la production d’interféron gamma par les lymphocytes en présence d’antigènes spécifiques du BK et non présents dans le BCG. Deux tests sont à présent disponibles : Elispot® et Quantiferon®. Leur sensibilité est de 80 à 90 %. Dans un travail prospectif, la positivité de l’Elispot était plus significativement associée au risque de développer une tuberculose maladie. Actuellement, il n’y a pas de recommandations officielles françaises pour la prescription de ces tests chez l’enfant, cependant l’accumulation des données pédiatriques devrait permettre une harmonisation avec les recommandations européennes qui suggèrent que si la sensibilité de ces tests est comparable à celle de l’IDR dans la tuberculose maladie, elle semble inférieure dans la détection de l’infection latente. La combinaison d’une IDR (haute sensibilité) suivie d’un test biologique (haute spécificité) pourrait constituer une approche optimale des personnes exposées à un cas identifié de tuberculose. Une réévaluation doit toujours être faite après 2-3 mois ; elle permet de reconnaître de nouveaux infectés ou de nouvelles tuberculoses maladies.

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