Purpura thrombopénique idiopathique : vers une attitude raisonnée (1ere partie)

Pendant longtemps, le taux plaquettaire était considéré comme indicateur principal du risque hémorragique et le but à atteindre était de dépasser une valeur seuil, variable selon les tendances et les recommandations, située entre 20 000 et 50 000 éléments/mm3. Les publications, données scientifiques récentes et futures, vont permettre de mieux cerner la physiopathologie du PTI, d’évoluer vers un consensus de prise en charge reposant sur des arguments cliniques évolutifs, des arguments biologiques d’hémostase, le taux plaquettaire, des arguments économiques (coût, efficacité), des arguments risquebénéfice thérapeutiques et, peut-être, sur des prédispositions génétiques (2-8). Il existe un pic de fréquence entre 2 et 6 ans avec une saisonnalité prédominant au printemps et à l’automne.   Généralités L’incidence du PTI chez l’enfant est estimée entre 2 à 10/100 000 enfants (9-14) ; elle peut survenir à tout âge, mais il existe un pic de fréquence entre 2 et 6 ans avec une saisonnalité prédominant au printemps et à l’automne (période des « épidémies » virales) (13,15). Le sex ratio global est proche de 1, mais l’analyse de sa répartition par tranche d’âge est différente : prévalence masculine avant l’âge de 1 an et féminine après l’âge de 10 ans (16,17). Cette hétérogénéité liée à l’âge se retrouve dans le profil évolutif : 80 % des PTI tous âges confondus évoluent vers la guérison en moins de 6 mois (forme aiguë) avec ou sans traitement, mais le risque d’évoluer vers une forme chronique augmente avec l’âge de survenue de PTI, notamment chez les filles après 10 ans et ce risque ne semble pas dépendre du type de thérapeutique ni de sa précocité d’initiation (3,11,15,17). Une infection virale ou une vaccination est repérée dans 50 à 65 % des cas(9-14,15,18) dans les 3 semaines qui ont précédé l’apparition du PTI, spécialement chez le jeune enfant avant 5 ans. Pour le vaccin ROR, ce risque a été évalué à 1 pour 24 000 doses, alors que le risque de PTI post-rubéole était évalué à 1/3 000 (10). Le risque d’évoluer vers une forme chronique augmente avec l’âge de survenue de PTI.   Physiopathologie La physiopathologie du PTI est encore incomplètement élucidée. Elle est sûrement plus complexe que les hypothèses initiales formulées sur la présence d’anticorps antiplaquettes, car certains PTI n’ont pas d’anticorps antiplaquettes détectables. L’hypothèse classique (simplifiée) est la suivante : sous l’influence d’un facteur initial exogène (virus, vaccin, par exemple), des anticorps dirigés contre le complexe membranaire glycoprotéique GPIIb/IIIa (mais aussi contre le complexe GPIb/IX) vont se fixer sur les plaquettes ; ce complexe Ag-Ac est reconnu par les macrophages du système réticuloendothélial (rate) au niveau de leurs récepteurs membranaires (Fc gamma R) et va être internalisé (figure).   Schéma de la physiopathologie du purpura thrombopénique idiopathique. Ces macrophages présentent alors l’antigène à leur surface (rôle associé des CD40 et CD154) entraînant l’activation des lymphocytes T, eux-mêmes responsables de l’activation des lymphocytes B avec amplification de la réaction de production d’anticorps antiplaquettes (anti-IIb/IIIa et/ou Ib/IX)(5,9,19).   Présentation clinicohématologique classique Il associe chez un enfant antérieurement sain l’apparition d’un purpura cutané et/ou muqueux, une thrombopénie périphérique secondaire et l’absence d’autres causes de purpura ou de thrombopénies primaires ou secondaires (9,10,20).   Le purpura • Cutané : – spontané et/ou favorisé par un traumatisme ; – pétéchial et/ou ecchymotique, jamais vésiculeux ou nécrotique ; – non fébrile ; – non influencé par la déclivité ( = purpura rhumatoïde), mais prédomine souvent chez le jeune enfant sur les membres inférieurs en raison de leur activité physique ; – visible quand le taux des plaquettes est < 50 000 éléments/mm3 ; – l’examen des aires ganglionnaires, splénique ou hépatique est normal. Une « pointe » de rate serait palpable chez 10 % des enfants(9). • Muqueux : Les manifestations cliniques non cutanées du PTI sont variables en fonction de l’âge et de la localisation. Il peut s’agir d’une épistaxis, de bulles jugales endobuccales, de bulles ou pétéchies vélaires ou palatines, de gingivorragies. Des atteintes non muqueuses peuvent survenir : hématurie, hémorragie conjonctivale, métrorragies, voire hémarthroses, hématomes musculaires ou hémorragie cérébrale ou méningée. La fréquence d’apparition des signes cliniques au moment du diagnostic est détaillée dans le tableau 1.   Tableau 1. Fréquence des signes cliniques lors du diagnostic de PTI.  Signes cliniques  %    Ecchymoses   90   Purpura   73   Épistaxis   20   Saignements buccaux   16   Saignements digestifs   2   Hémorragies conjonctivales   2   Hématurie   1   Métrorragies   0,5   Otorragie   0,5   Hémorragie cérébrale   0,1 Certains auteurs ont établi une classification de la symptomatologie hémorragique, avec une gradation croissante des signes associés à un risque hémorragique plus élevé permettant une meilleure adaptation thérapeutique fondée sur la clinique et non pas uniquement sur le nombre de plaquettes (tableau 2) (5,12,21-23).   La thrombopénie Son existence élimine l’hypothèse d’un purpura rhumatoïde dans la démarche diagnostique clinique initiale. Elle est périphérique (l’usine, la moelle osseuse, fonctionne), secondaire (infection virale, vaccination) et isolée (les autres lignées sont normales). Sa définition repose sur une numération plaquettaire < 150 000 éléments/ mm3. La numération au moment du diagnostic de PTI est souvent < 10 000 éléments/mm3 (60 % des cas)(11,12,14-18). Les fonctions plaquettaires sont habituellement conservées(24,25). La moelle est régénérative, riche en mégacaryocytes. Une étude de la morphologie plaquettaire sur lame retrouve des plaquettes larges (jeunes) mais non géantes, l’absence d’anomalies des autres lignées, l’absence de schizocytes (syndrome hémolytique et urémique), l’absence de sphérocytes (syndrome d’Evans) et le test de Coombs est négatif. La numération au moment du diagnostic de PTI est souvent < 10 000  éléments/mm3. Le caractère idiopathique Le PTI est un diagnostic d’exclusion. La démarche diagnostique clinique, l’étude de la numération sanguine et plaquettaire, l’absence de cellules anormales permettent d’éliminer les autres causes de purpura ou d’hémopathies de l’enfant, les thrombopathies acquises, les thrombopénies secondaires autres (infectieuses, toxiques, etc.), un syndrome malformatif. Les diagnostics différentiels de thrombopénie sont résumés dans le tableau 3. Tableau 3. Autres causes de thrombopénies. • Thrombopénie par destruction périphérique – Thrombopénie allo-immune néonatale – Purpura post-transfusionnel – CIVD – Purpura thombotique thrombocytopénique – Thrombopénie induite par l’héparine – Séquestration splénique (contexte d’hypersplénisme) – Syndrome de Kasabach- Merrit – Pathologies infectieuses (purpura fulminans) – Lupus érythémateux disséminé – Syndrome des antiphospholipides – Grossesse (adolescente) • Thrombopénie par déficit acquis de production – Thrombopénie toxique – Maladies infectieuses – Alcoolisme – Syndrome myélodysplasique – Anémie aplasique – Hémopathies malignes – Maladies infectieuses • Thrombopénies et thrombopathies héréditaires – Thrombasthénie de Glanzmann : numération plaquettaire normale – Thombopénies avec anomalies MYH-9 – Thrombocytopénie méditerranéenne – Syndrome de Bernard-Soulier – Syndrome des plaquettes grises – Syndrome vélo-cardiofacial et syndrome de DiGeorges – Syndrome de Wiskott- Aldrich et thrombopénies microcytaires liées à l’X – Amégacaryocytémie congénitale – Anémie de Fanconi – Mutation GATA1 – Maladies auto-immunes lymphoprolifératives Examens complémentaires Les différentes recommandations britanniques, américaines ou françaises (HAS), ont établi une liste limitée d’examens à réaliser au moment du diagnostic(10,20,23,26). ● Est recommandée la réalisation : – d’un hémogramme complet (toutes recommandations), numération plaquettaire avec vérification de la thrombopénie sur tube citraté ; – d’un bilan d’hémostase standard (TP, TCA, fibrinogène) (HAS) ; – d’une étude morphologique sur lame des différentes lignées (toutes recommandations) ; – la recherche de schizocytes, de sphérocytes, de cellules anormales (blastes) (toutes recommandations) ; – un groupage sanguin dans l’éventualité d’une transfusion ; – cas particulier du myélogramme : la réalisation d’un myélogramme n’est pas systématique. Recommandations de bonnes pratiques établies par la HAS : « La pratique d’un myélogramme chez l’enfant est consensuelle dans les cas suivants de PTI : avant toute corticothérapie, à tout âge en cas d’atypies de l’hémogramme ou de l’examen clinique (splénomégalie, adénopathies), chez le sujet de plus de 60 ans et chez les patients n’ayant pas répondu aux traitements de première ligne ». Le FO à la recherche d’hémorragies rétiniennes n’est pas recommandé de façon systématique bien que souvent réalisé par de nombreuses équipes dans les PTI avec hémorragies muqueuses et/ou thrombopénie < 10 000 éléments/mm3. ● Ne sont pas recommandés ou appropriées dans le bilan initial : – l’analyse poussée de la coagulation sauf orientation particulière (mais sort du cadre du PTI) ; – le test de Coombs ; – les sérologies virales en dehors d’une sérologie HIV (contexte) ou hépatite C (recommandations HAS) ; – la recherche et le dosage des anticorps antiplaquettes (n’apporte rien en pratique) ; – une tomodensitométrie cérébrale.