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Infectiologie

02 fév 2011

Prophylaxie pré-exposition de l’infection par le VIH

Dr Jean-Marc Retbi
La prophylaxie de l’infection à VIH est toujours un sujet d’actualité. Il y a encore eu environ 7 000 nouvelles contaminations en 2008, en France, dont près de la moitié concernaient des homosexuels masculins.
Les homosexuels masculins représentent un groupe à risque élevé. L’incidence de l’infection semble en augmentation parmi eux. On l’estime à 1 % par an, 200 fois celle des hétérosexuels. Elle atteindrait 7,5 % dans les établissements parisiens spécialisés. D’après l’enquête Prévagay 2009, ceux qui fréquentent ces établissements ont un taux de séropositivité de 17,8 % et un séropositif sur cinq ignore son statut sérologique. Cette situation montre que les actions de prévention et de dépistage sont insuffisantes. L’utilisation des préservatifs et la modification des comportements restent les deux mesures préventives essentielles en l’absence de vaccin et après l’échec des microbicides en topiques essayés chez les femmes. Cependant, se profile une nouvelle technique de prévention, la prophylaxie pré-exposition avec un anti-rétroviral [abréviation anglaise : PrEP]. La PrEP consiste à administrer aux personnes non infectées par le VIH un antirétroviral par voie orale ou localement (gel rectal ou vaginal) avant une exposition au virus, qu’elle soit sexuelle ou sanguine (toxicomanie). L’essai CAPRISA 004 a montré que, par rapport à un placebo, deux applications vaginales d’un gel de ténofovir à 1 % encadrant les rapports sexuels réduisaient de 39 % l’incidence de l’infection à VIH chez des femmes sud-africaines. Plusieurs essais contrôlés et randomisés ont testé le ténofovir per os « en continu » versus un placebo dans diverses populations. Certains d’entre eux manquent de puissance, mais dans l’ensemble ils montrent que la PrEP avec le ténofovir seul ou associé au FTC (l’emtricitabine) est efficace et bien tolérée. D’autres molécules pourraient être testées prochainement. Une PrEP « à la demande », synchrone de l’exposition sexuelle, serait sans doute plus proche de la pratique qu’une PrEP « en continu ». On peut aussi se demander si la PrEP ne risque pas d’entraîner une certaine désinhibition – pas constatée dans les essais cliniques ci-dessus - qui pourrait annuler le bénéfice qu’elle apporte. Ce ne sont là que quelques uns des points qu’il faudra éclaircir avant que la PrEP avec des antirétroviraux puisse être utilisée dans la pratique courante.

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