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ORL et Stomatologie

19 jan 2011

L’examen de la bouche de l’enfant de 0 à 6 ans. Normalités, anomalies, recommandations et prévention

B. KVERNELAND*, F. BDEOUI**, G. COULY* *Service de stomatologie et chirurgie maxillo-faciale pédiatrique, hôpital Necker- Enfants malades, Paris **Service d’odontologie, hôpital Albert-Chenevier, Créteil
La bouche de l’enfant, cavité ensalivée, à température de 35-36°C, naturellement septique, est de par son origine si particulière, caractérisée par son polymorphisme clinique exceptionnel : malformations et pathologies de type cutané ou dentaire. La bouche est aujourd’hui l’objet d’examen foetal échographique. Son examen néonatal et postnatal apporte encore de très nombreuses informations génétiques au pédiatre tant contemporaines des pathologies que prédictives. 
La bouche est un espace anatomique, d’origine cutanée, délimité par la convergence des cinq modules ou bourgeons primitifs de la face. Dans cette cavité, positionnée devant le début du tube digestif, le pharynx, se situent les dents dont le nombre chez les humains est de 52 : 20 dents de lait font leur éruption entre 6 et 36 mois puis 32 dents adultes entre 6 et 18 ans. Ainsi, 48 dents se mettent en place dans la bouche de l’enfant entre 6 mois et 12 ans : c’est dire l’importance de l’examen oral et dentaire pendant toute l’enfance. Dans cet espace, la langue, structure musculaire, permet le passage de la bouche vers et dans l’intestin, par la déglutition. Elle participe au même titre que la cavité buccale à la succion et à la mastication, c’est-à-dire à l’oralité alimentaire. L’oralité verbale, ou l’émission de sons puis des phonèmes, est une fonction de communication s’exprimant à l’envers de la fonction orale alimentaire. Si un oeil exercé, un éclairage efficace, un petit abaisse-langue non traumatisant permettent une moisson d’informations importantes, les conditions d’examen ne sont pas toujours aisées, car l’enfant, du nouveau-né jusqu’à 6 à 8 ans, n’est pas toujours coopérant pour accepter cette intrusion dans son moi-oral !   Figure 2. Lentigine pigmentaire et frein de langue.  Figure 3. Candidose orale typique, frein de langue et hypertrophie des boules graisseuses de Bichat. La bouche du foetus Figure 4. Épulis congénitale. A : échographie foetale à 25 semaines ; B : aspect néonatal. La bouche du foetus est examinée dès la 20e semaine en échographie bi- et tridimentionnelle : la bouche, la langue, les maxillaires et les bourgeons dentaires sont bien authentifiés. Les mouvements de succion et de déglutition sont également observés dès cette période par échographie Doppler en couleur. Déjà, de nombreuses anomalies dysmorphologiques ou dysfonctionnelles sont objectivées : fente labiale, labio-maxillaire et vélopalatine, syndrome du 1er arc, tumeur orale (épulis), syndrome d’immobilité orale (ex. : syndrome de Robin), dysplasie ectodermique avec rareté des bourgeons dentaires. Ces informations impliquent des consultations anténatales pluridisciplinaires, permettant d’apporter une information claire aux futurs parents, et d’organiser éventuellement les modalités thérapeutiques chirurgicales après la naissance. Dès cette époque foetale, le pédiatre est informé des conclusions de l’examen et de la consultation anténatale. Le pédiatre est aussi foetologue. Cette période est très favorable pour donner des conseils d’hygiène bucco-dentaire et d’alimentation, car la femme enceinte est très réceptive au bienêtre de son futur enfant.   La bouche du prématuré et du nouveau-né Que la naissance ait lieu avec prématurité ou à terme à 40 semaines et demie, l’examen oral est réalisé selon les mêmes modalités. La bouche du prématuré est une structure délicate, qui demande beaucoup de douceur et d’attention lors de son examen. Sont regardés tour à tour : les lèvres, ses freins, les vestibules, les crêtes alvéolaires, l’intégralité du palais, la face interne des joues, le plancher de la bouche, la langue, le voile du palais et ses piliers antérieur et postérieur et le début de l’oropharynx. Dès ce stade, un certain nombre de discontinuités anatomiques ou de dysmorphologies réelles sont observées. Ce sont : des fistules muqueuses des lèvres, des fentes labiales uni- ou bilatérales, des petits kystes épithéliaux (figure 1) ou des formations pigmentaires (figure 2) sur les crêtes alvéolaires.     Les freins de lèvre supérieure et inférieure peuvent présenter dès ce stade des volumes conséquents qui n’ont aucun caractère pathologique. Les freins surnuméraires sont l’apanage des syndromes oro-digito-faciaux. • La langue peut présenter un frein médian qui peut être soit pellucide, soit fibreux, réalisant alors une ankyloglossie qu’il ne faut jamais sectionner sans contrôle ni précaution hémostatique. Nous recommandons par sécurité de réaliser sous anesthésie générale une vraie plastie d’allongement de ce frein quand cela est nécessaire. Recommandation : jamais de section de frein de langue chez le nourrisson vigile, car le risque hémorragique par blessures des veines linguales ranines est important ! Les freins pellucides, c’est-à-dire transparents, s’allongent progressivement au gré de la succion. L’examen de la langue peut encore objectiver des asymétries volumétriques ou, tout simplement, un volume augmenté, comme cela est rencontré dans les syndromes de Wiedemann- Beckwith avec omphalocèle et hypoglycémie (diagnostiqué en anténatal). Plus rarement, la langue est très réduite comme dans le syndrome d’Hanrart avec amélie ou péromélie, dont le diagnostic est aujourd’hui anténatal. D’autres variétés morphologiques simples peuvent être observées : hypertrophie des boules graisseuses de Bichat (figure 3) constituées par des saillies latérales des muqueuses des joues. • L’épulis congénital (figure 4), tumeur à myéloplaxes bénigne de la crête alvéolaire, est en général, lorsqu’il est de gros volume, diagnostiqué en anténatal : l’intervention néonatale précoce est alors organisée par anticipation. • Les crêtes alvéolaires peuvent être le siège de dents néonatales (figure 5), voire de kystes pré-éruptifs (figure 6) ou de kystes épithéliaux ou de crénelures. Les dents néonatales souvent mobiles seront extraites pour prévenir leur inhalation ou des blessures du mamelon lors de la tétée.   Figure 5. Deux dents mandibulaires néonatales. Figure 6. Kyste pré-éruptif dentaire.    Figures 7. Caries dentaires de l’enfant. A et B : atteintes destructives des dents antérieures. C : caries du biberon. D et E : radiographies rétroalvéolaires objectivant les caries de 51, 61, 62, 85, 84 et l’obturation de 55. • L’examen du palais objective parfois des fentes, qui totales, vont du canal palatin antérieur jusqu’à la région vélaire, séparant le palais et le voile du palais en deux parties, ou qui sont uniquement partielles postérieures. La division vélo-palatine peut prendre une forme romane avec empreinte, voire inclusion de la langue comme dans le syndrome de Robin, avec rétrognathisme, glossoptose, grandes difficultés ou défaillances de succion et déglutition, et détresse ventilatoire par obstruction. Le diagnostic de syndrome de Robin est aujourd’hui porté devant le syndrome foetal d’immobilité orale, à 20 semaines, en échographie. L’examen clinique du nourrisson permet de proposer le score de gravité du syndrome en 3 grades (I, II, III). • L’examen anatomique et morphologique de la cavité buccale se termine par l’appréciation de la qualité de la succion soit lors d’une prise de biberon ou au sein tel qu’il est fait en maternité. Cette appréciation permet de se rendre compte de la qualité et de l’efficacité de la prise alimentaire par la succion, c’est-à-dire des mouvements de langue, de l’importance du serrage des lèvres et de l’aptitude du nouveau-né à avaler. La prise de poids moyenne de 28 grammes par jour en est sa juste conséquence.   La bouche du nourrisson jusqu’à 6 mois La cavité buccale du nourrisson se complexifie sur le plan bactériologique car, si la bouche du nouveau- né est colonisée par les germes vaginaux de sa mère, progressivement, elle va l’être par un très grand nombre de bactéries aérobies, anaérobies et par les Candida albicans. • Dès cette période, se rencontrent des mycoses orales qui prennent l’aspect du muguet typique : semi blanchâtre ou jaunâtre, disséminé sur la langue, la face interne des joues et le palais, ce qui implique la nécessité d’un traitement adapté (figure 3). L’examen à ce stade peut encore révéler des manifestations qui n’auront pas été identifiées en période néonatale, à savoir les lésions pigmentaires, quelques nævus du palais ou lentigines de langue ou des lèvres, qui peuvent constituer des lésions prédictives du syndrome de Peutz- Jeghers, ou des neuromes myéliniques des apudomatoses (II b). • C’est au cours du premier semestre que s’expriment et sont diagnostiqués les genodermatoses, tels que les épidermolyses bulleuses et certaines pathologies génétiques à expression orale, telles que les déficits immunitaires. • Cette période, allant de la naissance à 6 mois, est associée à l’augmentation des quantités alimentaires ingérées par succion, alors que l’apport à la cuillère, nouvelle modalité, est introduite vers le 4e mois. La qualité de la succion et de la déglutition est un marqueur qualitatif de bonne maturation et d’autonomie néonatales. C’est encore un critère fonctionnel indispensable pour apprécier la bonne croissance staturo-pondérale de l’enfant.    La bouche de l’enfant de 6 mois à 6 ans Les éruptions dentaires lactéales Très attendues par les parents, les dents lactéales font leurs éruptions en paires. Les premières sont les deux incisives centrales mandibulaires (71 et 81) à partir de l’âge de 6-8 mois. L’éruption précoce ou retardée de quelques mois n’est pas un signe pathologique, même précédée parfois de kystes pré-éruptifs. La chronologie des éruptions dentaires lactéales habituelle est fournie dans le tableau 1. La denture temporaire, faite de 20 dents de lait, est complète vers l’âge de 3 ans et demi, âge du début de la mastication efficace.   Les stomatites Les éruptions dentaires lactéales peuvent s’accompagner de stomatite odontiasique, c’est-à-dire d’une inflammation localisée à la muqueuse au pourtour des dents en éruption ou diffuse à toute la muqueuse buccale.  Figure 8. Pigments mélaniques bactériens aux collets des dents et abcès de gencive (ou parulie). L’enfant peut alors présenter une fièvre légère, un manque d’appétit et une hypersalivation. Des manifestations infectieuses vésiculeuses érosives, voire ulcéreuses, orales peuvent aussi accompagner ces percées de la gencive. Des stomatites herpétiques s’exprimant soit par des éruptions localisées, soit généralisées à toute la cavité buccale, imposent parfois le gavage alimentaire tellement les symptômes locaux sont douloureux et entravent l’alimentation.   La succion prolongée À cet âge, l’enfant suce encore la langue, le pouce ou d’autres doigts, une tétine ou un objet fétiche. La muqueuse de la cavité buccale peut présenter des cals de succion du palais ou des lèvres. Cette succion correspond à un besoin naturel physiologique chez le jeune enfant ; ce n’est qu’à partir de 2-4 ans que des déformations dento-alvéolaires générées par cette habitude apparaissent : béance dans le sens vertical avec interposition linguale, insuffisance transversale supérieure car la position de la langue reste basse, ainsi qu’une vestibulo-version des incisives supérieures. L’arrêt de la succion est conseillé avant l’éruption des dents permanentes.   Les caries précoces et les infections La consultation chez le dentiste spécialiste en pédiatrie ou chez le pédodontiste se justifie dès l’âge de 6 mois pour informations et conseils. L’évaluation du risque carieux individuel (RCI) (tableau 2) se fera continuellement pour adapter les mesures préventives aux besoins de l’enfant. Des caries précoces à évolution rapide, dès l’éruption des premières dents de lait, peuvent se manifester justifiant la réalisation de petits clichés intrabuccaux et pour dépister des caries cliniquement inaccessibles.   La genèse des caries dentaires est la conséquence de deux facteurs oraux en conjonction : les bactéries et les glucides. Si l’hygiène et l’état bucco-dentaire sont insuffisants chez la mère, il faut la traiter afin d’éviter la transmission des micro-organismes de sa bouche à celle de l’enfant, et ainsi prévenir les caries précoces de celui-ci. Cette prévention porte encore sur l’information concernant les modalités de transmission bactérienne : en particulier par les baisers, l’alimentation goûtée pour vérifier sa température, et le nettoyage de la tétine en la léchant. L’émail puis la dentine sont atteints avec pour conséquence la mortification de la pulpe dentaire se compliquant de parulies, c’est-à-dire d’abcès des gencives (figure 7). L’étiologie des caries précoces du jeune enfant (ancienne appellation « syndrome de biberon avec polycaries ») est soit la conséquence de la prise de biberon avec contenu autre que de l’eau pure, soit l’allaitement tardif, à la demande et la nuit. Le biberon avec glucides ajoutés constitue, comme le lait maternel riche en lactose cariogène, le risque majeur pour les dents. L’existence de polycaries en denture temporaire, trop souvent constatée, va impliquer des séances de soins longues et parfois des extractions chez l’enfant vigile, sous sédation par MEOPA (mélange équimoléculaire d’oxygène et de protoxyde d’azote) ou midazolam, ou sous anesthésie générale.   Pourquoi et comment prévenir les caries ? Il faut insister sur le suivi et la prévention : 20 % des enfants présentent 72 % des caries. Les parents ne comprennent pas toujours pourquoi il faut préserver les dents de lait : « Il y en aura d’autres après », disent-ils. Il y a de sérieuses raisons pour les soigner afin de : • assurer la mastication et ainsi une alimentation équilibrée ; • protéger l’éclosion du langage et son développement (entre 18 mois et 4 ans) ; • garder les espaces nécessaires pour les dents adultes et guider leur éruption ; • assurer la permanence esthétique ; • et surtout, éviter les douleurs et les infections d’origine dentaire potentiellement dangereuses (cellulite, abcès, phlégmon). Recommandations de prévention du risque carieux : • Éviter l’installation d’une « glucido-dépendence ». • Éviter l’allaitement prolongé à la demande et l’endormissement avec le biberon de lait ou de boissons sucrées. • L’hygiène orale par brossage est indispensable dès l’éruption de la première dent : d’abord effectué par un adulte, puis supervisé jusqu’à 9-10 ans. • Fluor : du dentifrice fluoré dès le début de brossage (tableau 4) , et supplément topique si risque carieux individuel (tableau 2) élevé et après bilan journalier fluoré : (0,05 mg/kg/24 h). • Une surveillance régulière de la bouche, par les professionnels pédodontistes, est essentielle. • Pour tout traumatisme : consultation chez le praticien avec établissement d’un certificat médical initial et suivi. Ces thérapeutiques aboutissent à des édentements ayant des répercussions sur la mise en place des dents définitives et la croissance faciale. Les dents de lait présentent parfois des colorations brunâtres au collet, qui ne sont pas des caries mais un enduit bactérien, colorations appelées mélanodontie infantile dues à des bactéries orales secrétant des pigments (prevotella melanino genica) (figure 8).   Les traumatismes dentaires Ils sont fréquents entre 1 à 3 ans et concernent un tiers de la population des enfants et touchent plus les garçons que les filles. Les chutes lors de l’apprentissage de la marche en sont la cause principale, l’enfant n’ayant pas encore conscience du danger et manquant de réflexe protecteur manuel. Les incisives centrales supérieures sont les plus fréquemment atteintes, et leur déplacement est courant. Ces traumatismes dentaires peuvent être graves et compromettent l’évolution des dents adultes dont les germes sont situés sous les dents temporaires, voire générer leur perte. La priorité à cet âge est ainsi de respecter l’intégralité de la dent permanente sous-jacente, en évitant le développement infectieux et de maintenir son espace d’évolution (tableau 3). Prochainement, nous poursuivrons cet examen de la bouche, mais chez l’enfant de 6 à 12 ans, puis enfin chez l’adolescent.  

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