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Pédiatrie générale

18 mar 2014

Prescription de la vitamine D : recommandations actuelles

E. MALLET*, M. VIDAILHET**/*CHU de Rouen, Responsable du groupe calcium de la Société Française de Pédiatrie/**Hôpital des enfants, CHU de Nancy, Membre du Comité de nutrition de la Société Française de Pédiatrie
Les nouvelles recommandations concernant la vitamine D intègrent les différentes prises de position de collèges ou comités de ces 20 dernières années, qui ont adapté l’ancienne circulaire de 1971 aux connaissances acquises depuis et à la mise sur le marché des laits enrichis en vitamine D.
Les raisons de ces nouvelles recommandations Ces recommandations mettent l’accent sur des oubliés : la femme enceinte, l’enfant de 1 à 5 ans et l’adolescent. Enfin, aujourd’hui, il n’est plus seulement question de prévenir la carence et le rachitisme, mais d’optimiser le statut vitaminique D pour non seulement améliorer la minéralisation osseuse et limiter le risque fracturaire à l'âge adulte, mais aussi de favoriser ses actions extraosseuses. Le pédiatre est devenu un acteur de prévention de l’ostéoporose de l’adulte en assurant la constitution d’une masse osseuse optimale à l’adolescence, mais aussi peut-être, grâce aux actions extra-osseuses possibles de la vitamine D, de prévention du diabète auto-immun ou de l’asthme. Dix points essentiels des recommandations Ces recommandations sont reprises schématiquement dans la figure. Pour voir la figure agrandi clquez ici ou sur l'image Le besoin en vitamine D est persistant de la naissance à l'adolescence (calqué sur la vélocité de croissance et donc les besoins de minéralisation) (figure). Une supplémentation en vitamine D est donc nécessaire de la naissance à l’adolescence avec des besoins étroitement liés à la vitesse de croissance. En effet, ni l’alimentation habituelle ni l’ensoleillement, avec des conditions raisonnables d’exposition, ne peuvent suffire. • Quelle forme de vitamine D ?  C’est la vitamine D mère, et non les dérivés hydroxylés d'aval (25- OH-D…) qui doit être utilisée, en l’absence d’insuffisances hépatique ou rénale, la forme naturelle D3 étant à préférer à la D2 pour des arguments de biodisponibilité et de demi-vie. La pharmacopée française dispose de formes galéniques adaptées à une supplémentation soit journalière, soit par dose de charge (tableau). • L’apport quotidien en vitamine D est plus physiologique que la dose de charge, toutefois permise grâce à la capacité de stockage hépatique et adipeux. L’apport quotidien est à privilégier chez le nourrisson. • La dose de charge, utile pour des raisons de compliance, ne doit pas excéder 80 à 100 000 UI avec un intervalle de 3 mois, et 200 000 UI une fois par hiver chez l’adolescent. La présentation 600 000 UI ou 5 mg n’a pas sa place en pédiatrie. • Mode d’administration chez le nourrisson : si la vitamine D se présente sous forme de gouttes, le conseil est de les administrer à la cuillère avec un peu de lait. • Mère carencée. À mère carencée, nouveau-né carencé, avec le risque d’une hypocalcémie néonatale. Ceci justifie de rappeler aux obstétriciens d’administrer une dose de 80 à 100 000 UI au début du 7e mois de grossesse. • Le nouveau-né doit recevoir sa vitamine D dès la naissance, 1 000 à 1 200 UI par jour s’il est au sein, 600 à 800 UI s’il est au biberon, en tenant compte des présentations pharmaceutiques disponibles, et ce jusqu’à 18 mois. Chez le prématuré, la vitesse de croissance justifie une dose supérieure ; si il est au biberon, le besoin est de 800 à 1 000 UI. • Périodes de croissance Pour les enfants d’âge préscolaire, de 18 mois à 5 ans, et les adolescents, de 10 à 18 ans, tranches d’âge à vitesse de croissance forte (avec petit décalage lié au sexe), des doses de charges sont indiquées : 2 doses trimestrielles de 80 à 100 000 UI en hiver (novembre et février) ou 1 dose de 200 000 UI chez l’adolescent pour des raisons de compliance. Une étude est en cours pour estimer la nécessité de supplémenter l'hiver les enfants de 6 à 11 ans. • Cas particuliers Des situations sont considérées à risque de carence (habitus de vie, obésité, affections dermatologiques…) peuvent amener à une supplémentation tout au long de l’année. Une enquête nationale est en cours pour évaluer le statut vitaminique D en fin d’hiver chez les enfants de 5 à 10 ans, afin de compléter éventuellement les recommandations durant cette période. • Le dosage du 25 OH-D sanguin, qui est le reflet du statut vitaminique D, n’a d’indication que dans des situations évoquant une pathologie carentielle ; par exemple : enfant au sein sans supplémentation depuis des mois ; enfant à peau pigmentée sans supplémentation avec arcature des membres inférieurs, etc. Chez l'enfant, on considère un niveau ≤ 25 nmol/l comme étant une carence ; ≤ 50 nmol/l comme étant un déficit ; un taux ≥ 250 nmol/l est considéré comme une surcharge.

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