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Recommandations et attitude pratique

15 juil 2012

Tout doit-il être « protocolé » chez l’enfant ?

J.-C. MERCIER, Service d'accueil des urgences pédiatriques, hôpital Robert Debré, Paris

Resté longtemps confidentiel, le problème des erreurs médicales est devenu un sujet d’actualité. Trois raisons expliquent cette prise de conscience récente :

a) l’amélioration de la sécurité du patient ;
b) les surcoûts hospitaliers engendrés par des erreurs évitables ;
c) enfin, le risque de plaintes dans une société de plus en plus pétrie par le « principe de précaution » et le « scoop médiatique ». La prévention des « erreurs illégitimes » doit être le souci de tout médecin, tant hospitalier que libéral.

La majorité des erreurs sont évitables, par l’adoption de protocoles de soins et/ou de systèmes de contrôles. Aussi, la question « Tout doit-il être protocolé chez l’enfant ? » se pose réellement. Pendant longtemps, la pratique médicale était un art reposant sur les connaissances individuelles et les qualités humaines d’un praticien. Récemment, des recommandations de bonne pratique clinique se sont multipliées avec pour objectifs : – d’atténuer les variations dans les soins assurés par une équipe multidisciplinaire ; – de réduire les risques ; – d’améliorer les rapports bénéfices/ risques et coûts/efficacité. Cependant, cette médecine « fondée sur les preuves » nécessite une revue exhaustive de la littérature et une analyse systématique, qui ne peuvent concerner tous les aspects de la médecine. Aussi, la question « Tout doit-il être protocolé chez l’enfant ? » montre ses limites. Une bonne médecine repose toujours sur un interrogatoire soigneux et un examen clinique complet conduisant à une démarche diagnostique raisonnée. Cela se vérifie tant en pédiatrie ambulatoire qu’aux urgences où le recours au plateau technique doit rester limité.   Types d’erreurs médicales En 1999, un article de l’Institute of Medicine intitulé « To Err is Human » jetait un pavé dans la marre en dénonçant qu’entre 44 000 et 98 000 décès étaient liés chaque année aux erreurs médicales dans les hôpitaux américains (1). Immédiatement, cette publication suscitait de nombreuses réactions hostiles et des commentaires qui minimisaient les chiffres avancés, mais qui reconnaissaient le phénomène (2). Les erreurs médicales peuvent être de plusieurs types (tableau 1). Les erreurs de prescription sont aussi fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte, mais le risque délétère est 3 fois plus élevé chez l’enfant. Les erreurs médicamenteuses représentent la principale cause des erreurs médicales(3), et la négligence joue une part importante dans la genèse de ces erreurs(4). Il peut s’agir d’erreurs d’indication ou de posologie qui relèvent du praticien, d’erreurs de dispensation qui concernent le pharmacien ou d’erreurs d’administration liées à une incompréhension ou à une négligence des parents et/ou à une erreur de préparation infirmière. Les erreurs de prescription sont considérées comme aussi fréquentes chez l’enfant que chez l’adulte, mais le risque de conséquences délétères est 3 fois plus élevé chez l’enfant( 5). Le fait que les posologies soient exprimées fréquemment en mg/kg expose à des erreurs de règle de trois ou d’un facteur 10 avec l’emploi de calculettes, maintenant intégrées dans un téléphone portable(6). La généralisation de protocoles de soins et la prescription informatisée et encadrée par des messages d’alerte appropriés constituent les mesures les plus efficaces pour réduire les erreurs de prescription à l’hôpital, mais aussi de réalisation par l’infirmière ou par les parents(7). Ceci est encore plus vrai pour les prescriptions médicamenteuses chez l’enfant(8). En pratique clinique, la prescription datée et signée doit être lisible, il faut détailler la présentation du médicament choisi (ex : Valium® 1 A = 2 ml = 10 mg), inscrire la posologie en mg/kg (ex : 0,5 mg/kg) et la posologie qui doit être administrée (ex : 1 ml = 5 mg pour 10 kg), enfin la voie d’administration (ex : intrarectale) et la fréquence d’administration (toutes les x heures). La généralisation des posologies exprimées en dose/poids pour nombre de médicaments courants est une sécurité. Enfin, il convient d’arrondir les posologies de sorte à éviter des calculs fastidieux et sources d’erreurs dans leur réalisation(9). La généralisation des posologies exprimées en dose/poids pour nombre de médicaments courants est une sécurité.   Recommandations de bonnes pratiques Les recommandations de bonnes pratiques ont pour objet de réduire les variations dans les soins, de minimiser les erreurs médicales, d’améliorer les rapports bénéfices/risques ou coûts/ efficacité et d’améliorer la santé des patients(10). La médecine « fondée sur les preuves » utilise une méthodologie systématique de revue de la preuve scientifique en vue de publier par un consensus non biaisé des recommandations de bonnes pratiques cliniques. En 2005, un groupe de pédiatres épidémiologistes a systématiquement revu les recommandations de bonnes pratiques en pédiatrie. Il identifiait 215 recommandations pédiatriques « fondées sur la preuve » publiées (11). Dix-sept « guidelines » concernaient 10 thématiques citées comme majeures par 51 éminents pédiatres de Hollande (tableau 2). Depuis, les recommandations de bonnes pratiques cliniques se sont multipliées de façon exponentielle, tant aux États-Unis (American Academy of Pediatrics - AAP) qu’au Royaume-Uni (National Institute of Clinical Excellence – NICE) qu’en France (Haute Autorité de santé - HAS), sans oublier la Cochrane Database Collaboration.   L’exemple de l’infection urinaire chez l’enfant Le diagnostic et le traitement des infections urinaires chez l’enfant sont un excellent exemple de l’utilité des recommandations de bonne pratique. En 1999, les recommandations américaines insistaient sur les difficultés du recueil des urines par poche chez le nourrisson incapable d’avoir des mictions volontaires ; elles recommandaient la ponction sus-pubienne comme le « gold standard » pour recueillir un échantillon d’urines non souillées par la flore cutanée ou fécale(12). Les recommandations de la HAS publiées en 2007 hésitaient entre une procédure non invasive (la technique des poches), mais source de nombreux faux-positifs et une procédure invasive et douloureuse (cathétérisme rétrograde ou ponction sus-pubienne) pas toujours couronnée de succès. Par contre, elles insistaient avec juste raison sur la valeur de la bandelette urinaire (BU), dont la négativité (leucocytes et nitrites) permet d’éliminer une infection urinaire chez le nourrisson de plus de 3 mois et d’éviter la pratique d’un examen cytobactériologique des urines (ECBU)(13). Les nouvelles recommandations américaines publiées en 2011 soulignent les taux d’échecs importants (entre 10 et 80 % selon les auteurs) de la ponction sus-pubienne et le caractère douloureux de ce geste, qui font à nouveau proposer de commencer par un recueil des urines par poche et de confirmer un résultat douteux par un cathétérisme rétrograde, voire en cas d’échec par une ponction suspubienne écho-guidée(14). Mais la grande nouveauté de ces recommandations est d’insister tout particulièrement sur la nécessité d’avoir une probabilité pré-test suffisamment élevée (≈5 %) avant de prescrire un test urinaire (BU ou ECBU) (tableaux 3 et 4). La présence d’un autre point d’appel clinique, notamment d’une infection virale respiratoire (notion de contage ou rhinopharyngite, etc.), diminue le risque d’infection urinaire de moitié et doit inciter à ne pas pratiquer de BU sans discernement clinique !   Conclusion « Tout doit-il être protocolé chez l’enfant ? » La réponse à cette question dépend de la façon dont on se positionne. Il est indéniable que les recommandations de bonne pratique clinique et que les protocoles de soins ont contribué à faire progresser les pratiques et à faire évoluer la médecine des enfants d’un art à une science. Pour autant, « science sans conscience n’est que ruine de l’âme », disait Pascal. Il ne faudrait pas que la médecine des enfants ne devienne « protocolée » et dénuée de tout jugement clinique et de relation humaine.

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