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Recommandations et attitude pratique

15 jan 2019

Bébés secoués : existe-t-il un risque de surdiagnostic ?

Gérard LAMBERT, Paris

Dans un article paru dans Le Monde Sciences & Médecine daté du mercredi 9 janvier, la journaliste Sandrine CABUT pointe le risque d’accusation abusive de maltraitance suite à un diagnostic erroné du syndrome du bébé secoué (encadré). Un article qui a fait réagir nombre d’experts en France, parmi lesquels Catherine ADAMSBAUM, responsable du service d’imagerie pédiatrique à l’hôpital Bicêtre.

Pédiatrie Pratique – L’article se réfère à la triade diagnostique : hématome sous-dural, hémorragie rétinienne et encéphalopathie. Mais, en pratique, le diagnostic repose-t-il uniquement sur ces signes ? Catherine ADAMSBAUM – Bien sûr que non. On focalise le diagnostic de bébé secoué sur l’encéphale, mais on ne peut pas résumer le diagnostic à cette triade, ce serait beaucoup trop réducteur. Dans de nombreux cas, d’autres signes associés sont présents au moment du diagnostic ou antérieurement : ecchymoses inexpliquées, fractures, lésions buccales, consultations dans d’autres hôpitaux pour des lésions traumatiques inexpliquées, etc. Je précise que le terme « syndrome du bébé secoué » est maintenant remplacé par « traumatisme crânien infligé » pour inclure tous les mécanismes de violence possibles : secouements mais aussi gifles ou autre type d’impact. Pédiatrie Pratique – Les signes de la triade sont-ils des signes d’alerte qui doivent attirer l’attention et susciter une enquête plus détaillée ? C. ADAMSBAUM – Oui, au stade du diagnostic et face à ces signes d’alerte, une investigation médicale doit débuter. Dans la plupart des articles, il existe un pourcentage élevé de lésions antérieures qui sont retrouvées, on les appelle des lésions sentinelles. Ce sont des lésions parfois assez minimes qui n’ont pas été remarquées par le pédiatre de ville ou le médecin généraliste mais qui, mises bout à bout, prennent tout leur sens. Lorsqu’il existe assez d’arguments pour étayer la suspicion, le signalement est fait et une enquête sociale est mise en place. Pédiatrie Pratique – Existe-t-il des cas limites qui posent un problème diagnostique ? C. ADAMSBAUM – La première chose importante à dire est que tout médecin doit savoir évoquer ce diagnostic face à un tableau évocateur. Il existe cependant des cas limites où le diagnostic est difficile et il nous incombe collégialement, radiologue, pédiatre, orthopédiste s’il existe des fractures, l’hématologue en cas d’ecchymoses nombreuses, etc., d’éliminer un trouble de l’hémostase, une maladie héréditaire, etc. et de passer ainsi en revue tous les diagnostics différentiels. Nous menons cette investigation très scrupuleusement et il n’y a pas lieu de faire des généralités. Par exemple, chez un enfant présentant de nombreuses fractures, on réalisera un bilan phosphocalcique détaillé, chez un autre qui a de nombreuses ecchymoses un bilan d’hémostase poussé et, chez un troisième qui a une IRM suspecte, on fera un bilan d’imagerie plus spécifique à la recherche de malformations vasculaires. Il n’existe pas une seule liste de diagnostics différentiels, il faut orienter les explorations en fonction du tableau clinique de chaque enfant. La maltraitance est un phénomène complexe qui s’exprime sous différentes formes à l’origine de lésions variées, de sorte qu’on ne peut plus réduire le diagnostic à une triade. Pédiatrie Pratique – Une métaanalyse publiée dans Acta Paediatrica(1) en 2017 a pointé l’insuffisance de preuves concernant la valeur diagnostique de bébé secoué par cette fameuse triade, un argument qui a été rapidement repris dans les tribunaux scandinaves. Que pensez-vous de ce travail qui a analysé 3 773 articles ? C. ADAMSBAUM – Je tiens à préciser que je suis l’auteur avec le Dr Rey-Salmon d’un des deux seuls articles retenus dans la métaanalyse comme « acceptables ». D’ailleurs les travaux français sont bien placés dans cette revue de littérature puisque le 2e article provient de l’équipe du Pr Vinchon (neurochirurgie, CHRU de Lille). Pourtant, le raisonnement tenu dans ce travail est circulaire et très partial, par exemple sur la question des témoins. Les auteurs de la métaanalyse relèvent que dans la plupart des cas, il n’y a pas de témoin des violences, mais cela ne peut être pris comme un indicateur de faiblesse des études car c’est le propre de la maltraitance que de se produire sans témoin. Il y a plusieurs raisonnements de ce type dans cette métaanalyse et les termes utilisés sont imprécis (à commencer par « encéphalopathie »), c’est pourquoi la valeur des résultats obtenus est faible. Dans la métaanalyse autant que dans l’article du Monde, on ne parle ni de fractures, ni d’ecchymoses, de lésions buccales associées, ni d’atteintes des organes génitaux dans les cas de viol de nourrissons comme nous en avons vus. Ces signes associés n’apparaissent pas car ce sont surtout des spécialistes qui s’intéressent au cerveau qui ont été interviewés. Par ailleurs, cette revue suédoise n’a pas du tout pris en compte la nouvelle sémiologie. Les techniques d’IRM se sont améliorées et il est maintenant possible d’objectiver en IRM l’arrachement des veines ponts qui était bien connu des médecins légistes et qui constitue un signe fort de traumatisme, qu’il soit infligé ou non. Si on considère que cette sémiologie n’est pas fiable, il faut expliquer pourquoi et publier des séries montrant ses faiblesses. En effet, il n’est pas question de refuser le débat, mais celui-ci doit reposer sur des arguments scientifiques étayés. Nous avons rédigé une réponse collective et multidisciplinaire dans ce sens qui a été publiée dans Acta Paediatrica(2). Pédiatrie Pratique – Faudrait-il, à votre avis, créer un observatoire de la maltraitance en France ? C. ADAMSBAUM – Pour l’instant il n’en existe pas dans notre pays et il serait souhaitable, sous une forme ou une autre, d’en créer un. Il faut savoir que pour ce qui concerne les bébés secoués, un signalement est souvent adressé au procureur, mais que pour des fractures multiples, le procureur n’est le plus souvent pas saisi, sans doute parce que ces cas ont tendance à être considérés comme moins graves. Or cela n’est pas justifié et on sait que des fractures peuvent être associées ou précéder des lésions encéphaliques par traumatisme crânien infligé, chez un enfant souvent âgé de moins de 2 ans. Cela a été montré dans plusieurs études. Pédiatrie Pratique – Pensez-vous que l’article du Monde est de nature à dissuader les professionnels de santé de déclarer des cas qui devraient l’être ? C. ADAMSBAUM – Il me paraît dommageable d’avoir installé une confusion entre des opinions personnelles de spécialistes parfois non investis dans l’univers pédiatrique et des travaux multidisciplinaires établis de façon consensuelle après un énorme travail d’analyse de la littérature. On peut exprimer toutes les opinions mais il faut que le lecteur soit clairement informé au sujet des protagonistes et des enjeux. Le titre « querelle d’experts » est inapproprié et très réducteur par rapport au vaste problème posé par la maltraitance de l’enfant. Le déni de la maltraitance est bien connu. On sait que les médecins n’aiment pas faire ce diagnostic, cela est compliqué lorsqu’on travaille en cabinet de ville, un peu moins à l’hôpital où la décision est collégiale. Cette réticence est encore plus marquée chez les jeunes médecins et c’est à nous, qui avons plus d’expérience, de former nos jeunes collègues et de les aider à porter le diagnostic après avoir éliminé toutes les autres possibilités. Je dirige un enseignement sur la maltraitance chez l’enfant à Paris-Sud, mais il est sûr qu’un article qui sème la confusion ne facilite pas la tâche. Pédiatrie Pratique – Vous considérez donc qu’il n’y a pas de débat d’experts ? C. ADAMSBAUM – Je considère qu’il n’y a pas de débat d’experts, au sens experts scientifiques, sur cette question du traumatisme crânien infligé. Il existe un débat très pointu sur certains points qui ne sont pas élucidés. Nous n’entrerons pas dans les détails ici, mais ces questions tournent par exemple autour du signal en IRM des épanchements intracrâniens. En revanche, il n’y a pas de débat d’experts sur le fait qu’il existe bien une maltraitance sur ces nourrissons par traumatisme infligé sur le cerveau avec rupture des veines ponts, hématomes sous-duraux et que ces lésions peuvent être responsables de séquelles majeures ou de décès. Propos recueillis par G. LAMBERT

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