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Recommandations et attitude pratique

03 mar 2016

Enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire : nouvelles recommandations de dépistage

C. DELACOURT, Service de pneumologie pédiatrique, Centre de référence des maladies respiratoires rares de l’enfant, Centre de ressource et de compétence pour la mucoviscidose, hôpital Necker-Enfants Malades, Paris

Le dépistage des enfants exposés à un cas de tuberculose a pour objectif principal de repérer ceux infectés lors de cette exposition et de les traiter efficacement avant tout développement d’une tuberculose-maladie. C’est un instrument essentiel de la prévention. On estime en effet qu’environ 40 % des cas de tuberculose-maladie pourraient être évités si les procédures de dépistage étaient parfaitement respectées.

Pour être optimale à moindre coût, la stratégie de dépistage doit tenir compte de plusieurs paramètres : – les particularités de l’histoire naturelle de l’infection tuberculeuse selon les caractéristiques de l’enfant exposé ; – les facteurs modulant le risque d’infection chez un enfant donné ; – la performance diagnostique et le coût des tests disponibles pour la recherche d’une infection chez l’enfant. Afin d’optimiser ces dépistages pédiatriques, le Haut Conseil à la santé publique (HCSP) a publié de nouvelles recommandations en décembre 2013, simplifiant les procédures et clarifiant de nombreux points jusqu’alors ambigus. Parallèlement, le Centre européen pour la prévention et le contrôle des maladies (ECDC) proposait également de nouvelles recommandations pour le dépistage des enfants exposés à un cas de tuberculose, très superposables aux recommandations françaises. Enfin, très récemment, l’Organisation mondiale de la santé (OMS) a formulé pour la première fois des recommandations pour la prise en charge des infections tuberculeuses latentes, également très en phase avec les recommandations du HCSP. Il y a donc désormais une « vision commune », au niveau international, des politiques de dépistage autour des cas de tuberculose. Il est essentiel que le pédiatre connaisse ces recommandations, dans lesquelles l’enfant est clairement identifié comme un objectif prioritaire de prise en charge.   Histoire naturelle de l’infection tuberculeuse chez l’enfant   Le premier contact infectant avec un cas de tuberculose se situe le plus souvent au cours de l’enfance, d’où l’ancienne appellation de « primo-infection tuberculeuse » pour les formes pédiatriques d’infection tuberculeuse. Après un contact avec une personne ayant une tuberculose potentiellement contagieuse, l’infection de l’enfant exposé est loin d’être systématique. Les défenses non spécifiques de l’organisme, au premier rang desquelles les macrophages, peuvent éliminer les bacilles inhalés. Lorsque ces défenses sont insuffisamment efficaces, les bacilles peuvent se multiplier dans les voies aériennes et le parenchyme pulmonaire, induisant une réponse immunitaire spécifique, qui sera mise en évidence par les tests immuns : intradermoréaction à la tuberculine (IDR) ou tests de libération de l’interféron gamma (IGRA). L’infection tuberculeuse correspond à ce double constat : il y a eu multiplication bacillaire et induction d’une réponse immunitaire spécifique. Cette réponse immunitaire peut permettre de contrôler la multiplication bacillaire. L’infection reste latente, sans signe clinique, ni radiologique. En l’absence de traitement, une réactivation peut survenir plusieurs années plus tard : c’est la tuberculose-maladie classique de l’adolescent ou de l’adulte. Plus rarement, la réponse immunitaire est insuffisamment efficace et la multiplication bacillaire se poursuit, aboutissant à des signes radiologiques et/ou cliniques : c’est la progression immédiate vers la tuberculose-maladie de l’enfant. L’âge de l’enfant influence considérablement l’histoire naturelle de la maladie. Le risque de progression immédiate vers la tuberculose- maladie est très important avant 2 ans, et pratiquement nul après 5 ans. Il est modeste, mais non nul, entre 2 et 5 ans. Le risque que cette progression vers la maladie s’accompagne d’une dissémination hématogène grave (méningite, miliaire) est très important avant 1 an et reste présent jusqu’à 2 ans. Les enfants de moins de 2 ans sont donc particulièrement vulnérables, justifiant la politique de prophylaxie dans cette tranche d’âge. Par ailleurs, de nombreux facteurs liés au mode d’exposition ou à la contagiosité du cas index influencent la probabilité de l’infection chez un enfant exposé, quel que soit son âge (tableau). Ces facteurs doivent être systématiquement recueillis, car ils permettent de chiffrer le risque d’infection chez la personne exposée, et donc de prioriser les dépistages.     Examens et diagnostic   Le dépistage réalisé chez un enfant doit répondre à ces deux questions : – l’enfant est-il infecté ? – en cas d’infection, l’enfant est-il malade ? • Le diagnostic d’infection repose sur la recherche d’une positivité des tests immuns. Du fait de doutes quant à la sensibilité des tests IGRA chez le jeune enfant, l’IDR est le seul examen recommandé avant 5 ans. À partir de 5 ans, les tests IGRA peuvent remplacer l’IDR. L’OMS précise toutefois que cette substitution, du fait du coût plus élevé, ne doit pas être proposée dans les pays à faible revenu. Bien que l’interprétation de l’IDR soit compliquée en population vaccinée par le BCG, une induration ≤ 15 mm chez un enfant exposé à un cas de tuberculose doit être considérée comme témoignant d’une infection tuberculeuse. En l’absence de vaccination par le BCG, le diagnostic d’infection tuberculeuse latente doit être proposé chez tout enfant exposé dont l’IDR est 10 mm. L’interprétation des tests IGRA est uniquement qualitative (positif/négatif/indéterminé), selon les recommandations du fabricant. IDR et IGRA se positivent avec un certain délai, après le début de l’infection, pouvant aller jusqu’à 6-8 semaines. Lorsque ces tests sont faits précocement après le dernier contact, leur négativité n’exclut pas l’infection. Il faut donc les contrôler au moins 8 semaines après le dernier contact. • Le diagnostic de tuberculose-maladie repose sur la recherche de symptômes cliniques et d’anomalies sur la radiographie de thorax. Le scanner thoracique n’a aucune indication systématique, même chez le jeune enfant. Il est parfaitement connu que des adénopathies peuvent être identifiées sur le scanner thoracique, alors que la radiographie de thorax apparaît normale. Cette constatation témoigne du continuum du processus infectieux chez l’enfant. Elle ne constitue pas en soi une indication à modifier le traitement, car les différents essais thérapeutiques ont démontré l’efficacité d’une mono- ou bithérapie sur ces processus infectieux avec une radiographie standard normale. Le scanner ne doit donc être prescrit que pour préciser une image douteuse sur la radiographie standard. Si cette image est confirmée sur le scanner, la radiographie devient « anormale », rendant alors légitime le traitement de tuberculose-maladie.   Le dépistage en pratique   Le Centre de lutte antituberculeuse (CLAT) du département est au centre du dispositif de dépistage. Il coordonne l’enquête, en collaboration étroite avec les différents médecins partenaires : médecine du travail, médecine scolaire, médecins traitants, services de PMI, etc. Les coordonnées des CLAT en Ile-de-France sont disponibles à l’adresse suivante : http://www.toutsurlatuberculose.fr/Tout_public/4/Adresses_utiles/32. Il est donc essentiel que tout cas de tuberculose des voies aériennes soit signalé immédiatement au CLAT. Au cours de l’enquête initiale, le CLAT évalue le risque de transmission dans l’entourage et établit la liste des sujets en contact à dépister. Il est désormais clairement recommandé que tous les enfants et adolescents vivant sous le même toit et/ou ayant des contacts rapprochés et répétés avec un cas de tuberculose pulmonaire bénéficient d’un dépistage, même si le cas index est négatif à l’examen direct. Il ne faut pas attendre le résultat des cultures pour mettre en œuvre ce dépistage. Le dépistage doit être très rapidement mis en place, dans les 2 semaines qui suivent le signalement, pour les enfants à haut risque d’infection et/ou de progression immédiate vers la maladie : – les enfants vivant sous le même toit, quel que soit leur âge ; – les enfants de moins de 5 ans ou immunodéprimés, ayant eu des contacts réguliers avec le cas index, même s’ils n’habitent pas au même domicile ; – les enfants avec des signes ou symptômes évocateurs de tuberculose (fébricule, perte d’appétit, amaigrissement, sueurs nocturnes, etc.). La nouvelle stratégie de dépistage recommandée en France est résumée par l’algorithme (figure). Ses grands principes sont : – considérer l’enfant de moins de 5 ans comme particulièrement à risque d’évolution rapide vers la tuberculose-maladie. Le HCSP a donc maintenu le dépistage le plus rapide possible de l’infection latente et de la tuberculose-maladie, ainsi qu’une prophylaxie chez l’enfant de moins de 2 ans. Un deuxième contrôle est nécessaire chez les enfants initialement négatifs ; – prendre acte du très faible risque d’évolution rapide vers la maladie de l’enfant de plus de 5 ans pour simplifier le dépistage. Le HCSP a donc supprimé la réalisation immédiate des tests immuns pour ne recommander leur réalisation que 8 à 12 semaines après le dernier contact. Un examen clinique et une radiographie de thorax sont maintenus initialement pour repérer les rares cas de tuberculose-maladie.   Algorithme des modalités de dépistage chez un enfant exposé à un cas de tuberculose pulmonaire.   À l’inverse, toute situation de contact ne justifie pas un dépistage. L’enquête du CLAT permet ainsi de limiter le périmètre des enfants à tester. Les recommandations du HCSP précisent qu’un dépistage n’est pas justifié lorsque tous les critères suivants sont réunis : – enfant en contact, âgé de plus de 5 ans et immunocompétent ; – cas index avec examen microscopique négatif ; – cas index sans caverne radiologique ; – durée de contact < 8 heures cumulées dans les 3 mois précédant la mise sous traitement du cas index ; – contact ne partageant pas le même domicile que le cas index. Cette limitation des dépistages concerne aussi les collectivités fréquentées par les enfants avec tuberculose-maladie. Les formes pédiatriques de tuberculose-maladie sont pauvres en bacilles, expliquant le faible rendement des recherches microbiologiques chez l’enfant. Le HCSP précise désormais clairement qu’il n’y a pas d’indication à rechercher des cas secondaires autour d’un enfant avec infection latente ou avec tuberculose-maladie à culture négative.   Recommandations de traitement   Le traitement d’une infection latente à bacilles a priori sensible repose préférentiellement sur une bithérapie par isoniazide 10 mg/kg/j et rifampicine 15 mg/kg/j pendant trois mois. L’augmentation des posologies a été récemment recommandée par l’OMS, ainsi que par l’Agence européenne du médicament (EMA). Elles sont en pratique légitimes chez l’enfant de moins de 5 ans, mais sûrement trop élevées chez l’adolescent. Il faut donc, après 5 ans, se rapprocher progressivement des doses adultes (5 mg/kg/j d’isoniazide et 10 mg/kg/j de rifampicine). La surveillance d’un traitement d’infection latente chez l’enfant par isoniazide et rifampicine est avant tout clinique. Une consultation mensuelle est nécessaire. Par ailleurs, une information soigneuse doit être donnée aux familles sur les signes témoignant d’une éventuelle toxicité (vomissements répétés, douleurs abdominales, ictère) et sur l’attitude à avoir devant ces signes : arrêt du traitement et consultation en urgence pour dosage des transaminases. La mention de ces points sur l’ordonnance est préférable. La prophylaxie de l’enfant de moins de 2 ans repose sur les mêmes principes, la prophylaxie étant un traitement d’éventuelle infection qui ne serait pas identifiée par les tests réalisés. Lors de la deuxième évaluation, la prophylaxie peut être stoppée si les tests restent négatifs, l’absence d’infection pouvant alors être affirmée.

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