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Le risque en pédiatrie

04 jan 2021

Approche statistique du risque en médecine

Marc SZNADJER, Paris

On parle fréquemment de « risque » dans la pratique médicale, que ce soit pour déterminer des « facteurs de risque », des « sujets à risque » , pour définir un risque « relatif » ou « absolu », ou encore un risque « combiné ». Ce risque peut se définir comme la probabilité de survenue d’un événement. Il s’accompagne volontiers de « facteurs de risque », eux-mêmes pouvant s’entendre, selon l’Organisation mondiale de la santé (OMS), comme « tout attribut, caractéristique ou exposition d’un sujet qui augmente la probabilité de développer une maladie ou de souffrir d’un traumatisme » ; dans cette perspective, l’OMS évoque des facteurs très répandus à la surface du globe tels que le déficit pondéral, l’hypertension artérielle, l’insuffisance de l’hygiène ou de l'assainissement(1).

Le Haut Comité de santé publique, dans ses dernières recommandations, a identifié des « patients à risque » de formes sévères du COVID-19, risque désormais bien connu (âge > 70 ans, HTA, diabète, cancer, etc.). Aux facteurs de risque peuvent être opposés des facteurs de protection. Ainsi, dans la mort subite inexpliquée du nourrisson (MSIN), les facteurs de risque sont regroupés en trois grandes catégories : vulnérabilité liée à l’âge ou aux conditions de naissance (âge < 6 mois, prématurité, etc.), stress extérieur (infection, tabac, etc.) et position ventrale de sommeil. À l’inverse des facteurs de protection sont bien identifiés, comme l’allaitement maternel ou le partage de la chambre parentale. Un facteur de risque/protection contribue ainsi à définir quantitativement un risque relatif de survenue d’un événement morbide, sous forme d’un multiple ou sous-multiple du risque de base calculé en l’absence de ce facteur. Le risque relatif (RR) est ainsi le rapport de la probabilité d’un résultat dans un groupe exposé (au risque) sur la probabilité d’un résultat dans un groupe non exposé. Il mesure la force de l’association entre l’exposition et l’issue. En supposant un effet de causalité entre l’exposition et le résultat, les valeurs de RR peuvent être interprétées comme suit : • RR = 1 signifie que l’exposition n’affecte pas le résultat ; • RR < 1 signifie que le risque de résultat est diminué par l’exposition ; • RR > 1 signifie que l’exposition augmente le risque. Par exemple, un RR = 3,0 signifie que les patients exposés ont 3 fois plus de risques d’avoir l’événement par rapport aux non exposés. Dans les études épidémiologiques, on mesure généralement le risque relatif (RR) ou un paramètre proche : l’odds ratio (ou rapport de cote, OR) ou le hazard ratio (rapport de risque), parfois un risque absolu (RA). Le RA désigne le nombre d’événements au sein d’un groupe à l’étude ou d’un groupe témoin, divisé par le nombre de personnes dans ce groupe. Il indique un taux global d’incidence cumulée dans l’un ou l’autre groupe. L’odds ratio est le rapport des cotes d’exposition (une cote est elle-même le rapport de la fréquence de la maladie/fréquence de la « non maladie ») ; donc l’OR = cote de la maladie chez les exposés/cote de la maladie chez les non-exposés. Cette notion de cote est semblable à celle utilisée pour les paris sportifs. L’OR est proche du RR lorsque le nombre d’événements est faible. Dans une étude cas-témoins, généralement rétrospective, seul l’OR peut être estimé, alors que le RR est surtout utilisé en prospectif. Dans une étude cas-témoins portant sur l’effet d’un vaccin anticoquelucheux acellulaire (dTpa), l’ef- ficacité du vaccin a été exprimée comme étant (1 - OR de la coqueluche pour les patients vaccinés par rapport aux patients non vaccinés) 100 %. On arrive dans cette étude à une efficacité de 53 % (intervalle de confiance (IC) à 95 % de 42 % à 62 %) sur la base d’un OR égal à 0,47 (IC à 95 % de 0,38 à 0,58)(2). Le hazard ratio (HR) est proche du RR avec une dimension temporelle supplémentaire. Ainsi, un HR = 1,34 peut se traduire par une différence de survie à 10 ans > 10 %, dans le cas d’une étude comparant la réussite des transplantations rénales selon les caractéristiques du donneur(3). Le risque combiné (RC), comme son nom l’indique, prend en compte plusieurs facteurs d’exposition. L’exemple désormais classique est celui du dépistage anténatal de la trisomie 21 au premier trimestre de grossesse, qui repose sur la combinaison des facteurs suivants : âge maternel, mesure de la clarté nucale et résultat des marqueurs sériques, en donnant un résultat de risque sous forme d’un rapport 1/n, sachant que le risque à partir duquel on propose une amniocentèse est de 1/250. Le rapport de vraisemblance positif pour la clarté nucale (taux de vrais positifs/taux de faux positifs) intervient également dans ce calcul de risque(4).

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