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Le risque en pédiatrie

04 jan 2021

La culture du risque : un concept évolutif au cours du temps

Bertrand CHEVALLIER, Rédacteur en chef

La littérature du siècle dernier fait peu de cas d’une analyse fine des usages et des discours sur le risque dans l’histoire de la médecine. La question du risque pose plusieurs problèmes à ceux qui l’étudient. Le plus sérieux découle de la difficulté à cerner les contours du concept et de ses déclinaisons. En effet, la définition du risque change constamment selon les époques et, à l’intérieur d’une même époque, selon les personnes et les groupes qui la mobilisent.

« L’espérance est un risque à courir » Georges BERNANOS Pour plusieurs auteurs, la notion de risque apparaît au cours du XIVe siècle. Dans les langues latines, des termes dérivés du mot latin resecum (« ce qui coupe », selon l’étymologie) sont alors utilisés par les marins qui s’aventurent dans des eaux inconnues pour désigner certains dangers qui guettent les navires et les marchandises. C’est ainsi qu’on voit apparaître les premières formes d’assurance maritime visant à se prémunir, lorsque l’on « tente sa chance » en mer, contre les « coups du sort », et à évaluer le danger de pertes matérielles. Le risque est ici associé, dès son origine, à une action motivée par une évaluation rationnelle d’un gain probable ou d’une perte éventuelle. Si son origine remonte au Moyen Âge, c’est au cours de la période moderne que certains groupes sociaux ont commencé à interpréter des expériences et à justifier des décisions en se réclamant d’un nouveau discours sur l’avenir, le risque. Ce discours est alors étroitement lié aux pratiques émergeantes de l’assurance, de même qu’à l’invention, dans le dernier tiers du XVIIe siècle, du calcul des probabilités. Au cours des siècles qui ont suivi, l’affranchissement progressif de la société moderne à l’égard de la tradition a été accompagné d’un approfondissement continuel des discours et des usages du risque, non seulement au sein des pratiques de prévoyance et de calcul probabilitaire, mais également dans le gouvernement même des sociétés. D’ailleurs, ces dernières furent progressivement conçues comme des corps gouvernables, à travers l’épistémologie des sciences naturelles et de la médecine qui donnaient naissance à un savoir sur la nature et sur l’homme, selon une approche à la fois épidémiologique et clinique des risques. Si bien que, de nos jours, tout tend désormais à être décliné en termes de risques, du réchauffement climatique à la crise économique, de la pauvreté à la criminalité, des pandémies au terrorisme, du rôle de l’État à celui des experts. Selon certaines recherches autour du risque, ces usages et ces discours auraient pris de plus en plus d’importance au point de devenir le nœud des enjeux qui structurent désormais l’ensemble des dimensions de notre existence commune. Définitions Le risque est d’abord un terme de statistiques : c’est la probabilité de survenue d’un événement. Habituellement, on réserve le mot « risque » aux événements péjoratifs et on utilise le mot « chance » pour les événements favorables. Le risque n’est pas le danger ; c’est l’exposition, souhaitée ou non, à un danger. « La montagne est un danger, l’escalade un risque. » Le danger est un fait, le risque un concept. On ne le répétera jamais assez, la médecine est une activité dangereuse pour les patients, qui risquent l’effet secondaire, l’intolérance ou l’allergie en prenant un médicament, ou une complication après un acte technique, ou encore une erreur médicale. Quant à la maladie, qui est un danger pour leur santé, elle risque de ne pas guérir, et même d’entraîner leur décès. Il est donc indispensable, avant toute décision médicale, d’évaluer la balance bénéfice/risque, autrement dit de peser le pour et le contre d’une orientation choisie du patient comme d’une prescription médicamenteuse ou d’un geste technique. Tout acte médical, si anodin soit-il en apparence, présente un risque ; celui-ci n’est acceptable que si l’on attend, en contrepartie, un bénéfice de cet acte ; soigner des patients consiste donc, in fine, à évaluer à chaque fois le fameux « rapport bénéfice/risque ». Primum non nocere : le principe est apparu clairement dans le traité des Épidémies (I, 5) d’Hippocrate, daté de 410 av. J.-C. environ, qui définit ainsi le but de la médecine : « Face aux maladies, avoir deux choses à l’esprit : faire du bien, ou au moins ne pas faire de mal. » Ce principe est également défendu dans les aphorismes de la médecine arabe un peu plus tard puis par les écoles doctorales occidentales à partir du XVe siècle (Salerne, Cordoue, Montpellier, Heidelberg). Le bénéfice attendu d’un acte médical peut se situer à plusieurs niveaux : amélioration des symptômes, comme la douleur ; guérison de certaines maladies, même les plus graves (cancers, etc.), ou stabilisation des maladies chroniques (diabète, HTA, etc.) ; prévention de certaines affections (cancers, maladies cardiovasculaires, etc.) ; amélioration de la fin de vie par des soins palliatifs, etc. Il y a toutes sortes de risques dans le domaine médical : risques pour les patients et risques pour les soignants. C’est évidemment le patient qui est principalement exposé au risque d’un effet secondaire indésirable ou d’une complication quand il se soumet à un acte médical, si bénin soit-il (on peut mourir d’une simple prise d’aspirine, même si cela reste tout à fait exceptionnel). La formule consacrée, que tout le monde connaît, est : « le risque zéro n’existe pas » ; elle restera encore longtemps d’actualité ! Lorsque le risque redouté s’est concrétisé, on aboutit à un « dommage associé aux soins », qui doit être annoncé comme tel au patient ou à son entourage : c’est « l’annonce d’un dommage ». Lorsque le dommage fait l’objet (ou risque de faire l’objet) d’une procédure judiciaire, il devient alors le « sinistre », des assureurs. Ceci rajoute au risque pour le patient la notion de risque pour le praticien. Le rapport bénéfice/risque Les médecins sont constamment amenés à évaluer ce fameux « rapport bénéfice/risque ». Si ce rapport est jugé favorable, on pourra réaliser le geste envisagé ou prescrire le médicament souhaité. Un rapport défavorable peut l’être de deux façons : soit le bénéfice est jugé insuffisant, et l’on proposera l’abstention ; soit le risque est trop important, et l’on émettra alors une contre-indication, relative ou absolue, temporaire ou définitive. Les facteurs de risque Les facteurs de risque ont envahi le domaine de la santé justifiant un surcroît d’annonces, de précaution et de prévention. Les soins aux malades connaissent des enjeux d’éthique, le droit de la santé se double d’un droit à la sécurité. Notre société attend de la médecine l’éradication totale des risques tandis que les progrès, les innovations en génèrent de nouveaux. Les trajectoires proposées aux patients comportent plusieurs types de risques : ceux qu’il leur faut accepter pour guérir (devoir d’information), ceux que le médecin accepte ou non d’assumer (judiciarisation croissante). La connaissance des facteurs de risque repose sur des études aux procédures rigoureusement réfléchies. L’importance relative de ces facteurs de risque se quantifie à propos de la probabilité de survenue d’une maladie en présence des facteurs étudiés comparée à cette même probabilité en leur absence. Elle se décline sous des modalités variées : risque relatif, rapport de chances, excès de risque, fraction attribuable. Le risque peut ainsi être augmenté, inchangé, voire diminué et on parle alors facteur de risque aggravant, neutre ou protecteur. Il est indispensable que les études épidémiologiques ad hoc soient conduites selon des règles conformes aux bonnes pratiques tant les conséquences peuvent être lourdes à la fois sur le plan de la santé individuelle et collective que sur le niveau des allocations de ressources à dégager. Un débat s’amplifie actuellement, soulevant des considérations éthiques, celui de la constitution de « big data » avec leur cohorte gigantesque de données cliniques, sociales, génétiques et les retombées financières dont l’accumulation des data est rentable de ce point de vue. La gestion des risques Ce qui est vrai au niveau individuel l’est aussi sur le plan de l’organisation collective des soins. Il existe dorénavant une nouvelle fonction transversale appelée gestion des risques, animée par un « coordonnateur de la gestion des risques ». La démarche de gestion des risques vise à concilier la prise de risque avec la maîtrise des dangers qui l’accompagnent. Certaines spécialités médicales sont dites « plus à risque », comme l’anesthésie, la chirurgie ou encore l’obstétrique, les urgences et les soins critiques. Le risque s’entend non seulement pour le patient, mais aussi pour le praticien, qui met en jeu sa responsabilité civile professionnelle (RCP), couverte par des assurances dont les primes, parfois exorbitantes, dépendent de la sinistralité observée dans chaque discipline. Démarche qualité et gestion des risques sont devenues des enjeux majeurs pour les établissements de santé, ce qui suppose un changement de mentalité des intervenants, et l’apprentissage d’un vocabulaire spécifique, constitué de mots de tous les jours, mais pris dans un sens particulier. Selon la définition de l’OMS, « La qualité, c’est délivrer à chaque patient l’assortiment d’actes diagnostiques et thérapeutiques qui lui assurera le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science médicale, au moindre coût pour un même résultat, au moindre risque iatrogène et pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, de résultats et de contacts humains à l’intérieur du système de soins. » Ceci correspond à une « démarche qualité ». D’autres démarches visent à éviter les accidents, les maladies, et les dommages en général. Ce sont des « démarches sécurité ». Cette recherche conjointe de qualité et de sécurité est à l’œuvre dans la plupart de nos actions, même si elle n’en est pas la finalité. Le parcours d’un patient hospitalisé, de même que l’activité d’un professionnel de santé, est une succession d’événements, chacun d’entre eux ayant une probabilité de survenue, exprimée en pourcentage. Cette probabilité n’est jamais connue avec précision ; elle ne peut être qu’estimée à partir de données statistiques portant sur le même type d’événements survenus dans le passé, dont on peut calculer l’incidence (fréquence a posteriori). Risques et dommages Une autre caractéristique importante d’un événement est représentée par ses conséquences : neutres, favorables, et donc souhaitables, ou encore défavorables, et donc indésirables : événement indésirable (EI). Il existe une graduation dans les événements indésirables : les incidents n’occasionnent que des dommages minimes, alors que les accidents peuvent être très graves, voire mortels. À l’inverse, certains événements indésirables ne causent aucun dommage ; ce ne sont que des alertes, et l’on parle « d’événement sentinelle » ou encore de « presque accident ». Lorsqu’un accident est survenu, il est essentiel de l’analyser, pour en retrouver les sources, ce qui permettra de mettre en place une action corrective pour éviter qu’il ne se reproduise. Tout accident passé risquant de se reproduire, il faut mettre en place des mesures (ou améliorer celles qui existent) pour prévenir ces accidents futurs. La notion de risque est donc un concept, qui repose sur l’hypothèse que l’on peut prédire l’avenir à partir du passé, ce qui est à la fois vrai (« les mêmes causes produisent souvent les mêmes effets »), autrement dit les mêmes sources produisent souvent les mêmes événements), et faux, ne serait-ce que du fait des actions humaines visant à améliorer l’existant. Pour reprendre quelques lignes de la conclusion « Est-il raisonnable de plonger ? » d’un livre collaboratif sur le risque, Anticiper, Prévenir, Traiter, Accompagner, aux éditions Études freudiennes en 2013 et signées par Franck Dugravier : « Il y a donc des risques que fait courir une maladie, les risques qu’on décide d’accepter, ceux que l’on court de façon inconsidérée. Il y a les risques que nos attitudes font courir à nos patients, ceux que l’on assume délibérément. Ceux qui nous protègent et d’autres qui nous mettent en danger. Il y a des risques qui n’existent pas et n’ont jamais existé, mais qui sont induits par le discours médical. » Telles sont les multiples situations qui accompagnent le médecin dans l’exercice de son art. Le risque est en tous nos discours, toutes nos décisions ou pires parfois... nos absences de décision.

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