La carie précoce de l’enfance

Les pédiatres ont un rôle majeur à jouer auprès des parents et de leurs enfants(1). Afin de répondre à cet enjeu, nous proposons un guide de recommandations utilisable dans la pratique clinique au quotidien. On y trouvera les « outils » nécessaires à la prévention, au diagnostic de la CPE et à sa prise en charge. Définition La carie précoce de l’enfance est une forme sévère de la maladie carieuse chez l’enfant. Selon l’American Association for Pediatric Dentistry (AAPD)(2), elle consiste en « la présence d’au moins une dent cariée (avec ou sans cavitation), d’une dent absente (pour cause de carie), ou obturée, sur une dent temporaire, chez des enfants de moins de 71 mois ». Comme toute lésion carieuse, il s’agit d’une maladie infectieuse d’origine bactérienne. L’ancienne dénomination est « carie ou syndrome du biberon », mais le terme actuel reflète davantage le caractère multifactoriel de cette pathologie. Épidémiologie La CPE constitue un enjeu de santé publique. En France, d’après le rapport de 2010 de la HAS, entre 10 et 15 % des enfants de 1 à 3 ans auraient des caries, 11 % des enfants de 2 à 4 ans seraient atteints de CPE et entre 20 et 30 % des enfants âgés de 4 à 5 ans avaient au moins une carie non soignée(3). Il existe des inégalités sociales quant à la prévalence de la CPE : les enfants issus d’un milieu socioéconomique défavorisé sont préférentiellement touchés par ce problème(4). Étiologie de la CPE Keyes en 1959 puis Newbrun en 1982 ont décrit les principales étiologies de cette pathologie multifactorielle. Une charge bactérienne importante Celleci est associée à une dysbiose principalement liée à la présence de Streptococcus mutans(5), de différentes espèces de lactobacilles et de Scardovia wiggsiae(6) dans les cavités buccales atteintes de CPE. L’organisation en biofilm de ces bactéries (figure 1) les rend beaucoup plus résistantes aux antiseptiques(7). C’est l’action mécanique de brossage qui permet de prévenir l’apparition d’un tel biofilm et sa suppression. Les aliments Ils jouent un rôle prédominant en particulier de par : – leur teneur en sucre : les boissons sucrées, dont le lait, sont celles dont les sucres sont le plus rapidement métabolisés par les bactéries cariogènes ; – leur texture : la consommation d’aliments durs permet de favori ser la salivation qui assure un léger autonettoyage, au contraire des aliments collants qui persistent sur les surfaces dentaires ; – la fréquence des prises alimentaires : le grignotage est à proscrire, car il maintient un pH acide au-dessous du seuil critique de 5,5 empêchant l’action des tampons salivaires. Le facteur terrain Il est souvent incriminé par les parents, mais n’est pas majeur sauf dans de rares cas d’anomalies de structures. Cependant, les dents temporaires restent plus propices au développement de la carie dentaire du fait de leurs caractéristiques morphologiques et histologiques. L’émail est plus fin, moins minéralisé et les tubuli dentinaires sont plus larges, ce qui entraîne une atteinte plus rapide du tissu pulpaire. En 2007, Fischer-Owen a ajouté aux facteurs suscités des facteurs liés à la famille et aux habitudes socio-culturelles(8). La transmission verticale mèreenfant Bien établi aujourd’hui comme un facteur de développement de la CPE, il existe une contamination bactérienne de la mère à l’enfant. Des études ont montré que des mères avec une mauvaise hygiène buccodentaire, de mauvaises habitudes alimentaires, un statut socioéconomique faible, un taux de caries élevé, une maladie parodontale, présentaient un risque élevé de transmettre Streptococcus mutans à leurs enfants(9). Tableau clinique : aide au diagnostic Les indices cliniques évoluent avec les différents stades de la CPE (tableau 1). Les lésions carieuses peuvent se développer juste après l’éruption des dents temporaires faisant penser aux parents que les dents ont fait leur éruption avec une anomalie initiale. Conséquences de la CPE La CPE peut avoir de graves conséquences. Celles-ci peuvent être locales, en atteignant la dent ou le germe sous-jacent, ou générales, en affectant le développement de l’enfant. Les répercussions locales Dans la majorité des cas, ce sont des complications infectieuses qui constituent un des principaux motifs de consultation. Lorsque la lésion carieuse et le processus inflammatoire atteignent la pulpe camérale, l’inflammation pulpaire évolue en absence de traitement vers la nécrose pulpaire. Celle-ci s’accompagne parfois d’une pathologie parodontale qui aura des répercussions irréversibles sur le germe de la dent définitive sous-jacente en raison de la proximité de celui-ci avec l’apex de la dent temporaire (figure 2). De même, la présence de CPE peut être à l’origine de lésions carieuses sur les premières molaires définitives dès leur éruption). Dans sa forme chronique, la nécrose pulpaire peut engendrer des complications parodontales se manifestant cliniquement par un abcès de la muqueuse buccale qui est œdématiée (figure 3), abcès parfois fistulisé en regard de la dent causale. Dans sa forme aiguë, elle peut entraîner une cellulite génienne avec adénopathies et altération de l’état général. Les répercussions générales Les répercussions générales, complications infectieuses ou répercussions fonctionnelles présentées dans le tableau clinique affectent la qualité de vie de l’enfant(11). Les conséquences d’une CPE sont donc très lourdes et la prise en charge thérapeutique de ces enfants est souvent impossible à l’état vigile du fait de leur appréhension et de leur incapacité à supporter des actes longs, complexes et nombreux. La seule possibilité de prise en charge sera souvent sous anesthésie générale, avec des délais d’attente extrêmement longs, pendant lesquels les symptômes ne vont pas cesser de s’aggraver(12). Rôle des pédiatres En pratique, on retiendra le rôle des pédiatres, amenés à suivre tous les enfants en âge de développer une CPE et à prescrire certains médicaments favorisant cette pathologie. Leur rôle est primordial pour le diagnostic précoce au stade 1, encore réversible, en modifiant les facteurs étiologiques et en donnant les bonnes recommandations aux parents dont les principales sont présentées ci-dessous (tableau 2).