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Congrès

26 nov 2020

ESPID on line

Catherine FABER, Paris

À l’instar de la quasi-totalité des congrès professionnels de ces derniers mois, la 38e réunion annuelle de l’European Society for Paediatric Infectious Diseases (ESPID) s’est déroulée exclusivement en virtuel. Le choix des thèmes de ce compte rendu a été guidé par l’actualité dominante de l’année et par des questions concernant la pratique quotidienne.

Impact de la formation au TDR du streptocoque A en pédiatrie ambulatoire D’après la communication de S. Béchet et coll. Use of group a streptococcal rapid diagnostic test in ambulatory pediatric practices. P1990. Une étude sur les pratiques des pédiatres ambulatoires en matière de test de diagnostic rapide (TDR) des angines à streptocoque du groupe A (SGA) a été réalisée dans le cadre du réseau PARI (Pédiatrie Ambulatoire et Recherche en Infectiologie). Elle repose sur l’analyse des données prospectives de 15 668 enfants présentant une angine. Ces données ont été collectées anonymement entre septembre 2017 et octobre 2020 par 108 pédiatres de l’Association Française de Pédiatrie Ambulatoire (AFPA) utilisant le même logiciel métier. Au total, des TDR ont été réalisés dans 85 % des cas (n = 13 250 enfants) avec des résultats positifs chez 5 610 patients (42 %). La moitié des moins de 3 ans (50 %) a eu un TDR dont 20 % étaient positifs. À partir de l’âge de 3 ans, la pratique des tests est quasi-systématique (> 95 %) et confirme l’origine streptococcique de l’angine dans 55 % des cas. En cas de TDR négatif ou non réalisé, respectivement 97 % et 79 % des patients de ces deux tranches d’âge n’ont pas eu de prescription d’antibiotique. Chez les patients qui avaient un TDR positif, l’amoxicilline a été le principal traitement prescrit (93 %). Ces résultats font conclure aux auteurs que la formation régulière des pédiatres ambulatoires au TDR du SGA permet d’améliorer la mise en œuvre des recommandations de prise en charge des angines et de mieux cibler la prescription d’antibiotiques. Plaidoyer pour la vaccination maternelle D’après les présentations de T. Goodman (Swaziland), L. Panthers (États-Unis), S.A. Madhi (Afrique du Sud) et K. Klugman (États-Unis) lors de symposia « Maternal Vaccination », « Trained immunity and how to exploit the non-specific effects of vaccination » et « Opportunities in infectious diseases: the glory of prevention! ». La prévention vaccinale du tétanos est l’exemple par excellence de l’intérêt de la vaccination des femmes en ceintes pour réduire la morbidité et la mortalité néonatales. Son succès s’est en effet traduit par une diminution de 96 % des cas de tétanos néonatal entre 1980 et 2019 dans le monde. En ce qui concerne d’autres maladies à prévention vaccinale, il a été montré que les enfants nés de femmes vaccinées contre la grippe durant leur grossesse sont moins souvent hospitalisées pour pneumonie au cours des trois premiers mois de vie (Nunes M et al. CID 2017) : l’incidence des hospitalisations pour infection respiratoire basse (IRB) était de 3,4/1 000 contre 6/1 000 chez les enfants du groupe placebo (pas de vaccination anténatale). Cette approche fondée sur les bénéfices de la vaccination maternelle pourrait aussi concerner de futurs vaccins. La première preuve de concept d’un effet protecteur des nouveau-nés et des nourrissons de l’immunisation maternelle avec un vaccin contre le VRS – en cours d’évaluation – vient ainsi d’être apportée par une étude randomisée contrôlée contre placebo conduite en Afrique du Sud (Madhi SA et al. NEJM 2020). Cette vaccination a notamment entraîné une réduction de 70,2 %des IRB à VRS avec hypoxémie sévère chez les enfants de 0 à 6 mois. Pour les infections à streptocoque du groupe B (SBG), l’administration d’un vaccin efficace durant la grossesse pourrait avoir un effet significatif sur la mortinatalité et la mortalité des nourrissons (Seale A et al. CID 2017). La sécurité et l’immunogénicité d’un vaccin SBG conjugué hexa-valent ont été évaluées dans une étude randomisée de phase I/II chez des volontaires sains, dont les résultats ouvrent la voie à une évaluation chez les femmes enceintes (Absalon J et al. Lancet Infect Dis, septembre 2020). Le développement de nouveaux vaccins a également une place dans les stratégies de lutte contre les résistances bactériennes. On estime que la protection maternelle contre les infections à Klebsiella pneumoniae, grâce au développement d’un vaccin conjugué, pourrait entraîner une réduction de la mortalité néo-natale. Cette bactérie multirésistante est responsable de 16 % des décès et de 32 % des décès par sepsis des nouveau-nés. Quid de la vaccination des enfants contre la COVID-19 ? D’après les présentations de M. Cavaleri (Agence européenne du médicament) et de H. Nohynek (Finlande), Session « Late breaking – COVID-19 Vaccine ». Il existe de nombreux candidats-vaccins contre la COVID-19 à des stades de développement plus ou moins avancés et utilisant diverses technologies (vaccins inactivés, recombinants, à ARN-messager, à vecteur viral…). Les études actuelles de sécurité et d’efficacité concernent les adultes et les sujets de plus de 65 ans. L’inclusion d’adolescents dans ces essais vaccinaux sera envisagée lorsqu’on disposera de données d’immunogénicité et de sécurité favorables chez les jeunes adultes. Chez les enfants de moins de 12 ans, les études de dose ne devraient débuter qu’après avoir obtenu des preuves suffisantes de l’efficacité et de la sécurité du vaccin chez l’adulte. Pour certaines des nouvelles plateformes vaccinales, les données de sécurité en pédiatrie sont limitées. Pour les vaccins à vecteur adénoviral, les travaux sur le vaccin Ebola Ad26/MVA ont montré un profil de tolérance chez les enfants globalement similaire à celui observé chez les adultes. En revanche, on manque de données sur la sécurité de la technologie ARNm dans la population pédiatrique. La vaccination des enfants pourrait permettre d’interrompre la chaîne de transmission du SARS-COv-2 à condition qu’ils y jouent un rôle – majeur – et que le vaccin empêche la transmission avec un profil de sécurité acceptable. Des données récentes sur le premier point montrent que les adultes sont la source de l’infection dans 74 % des cas de COVID-19 diagnostiqués chez les enfants (Maltezou H et al. PIDJ, 6 octobre 2020) et qu’après la réouverture des écoles à Hong-Kong, les quelques cas de COVID-19 rapportés chez les enfants n’ont pas entraîné d’infections secon-daires (Fong MW et al. Eurosurveillance, juillet 2020). Même constat durant la deuxième vague de COVID-19 en Italie : un mois après la réouverture des écoles, des cas sont survenus dans 1 212 établissements, mais un seul cluster secon-daire a été identifié (Buonsenso D et al. MedRxiv, octobre 2020) (voir Editorial). Les enfants semblent donc jouer un faible rôle dans la transmission du SARS-COv-2. De fait, les groupes prioritaires pour la vaccination anti-COVID-19, tels que définis en octobre dernier par la Commission européenne et par l’Organisation mondiale de la santé, incluent les enseignants et les personnels des établissements scolaires, ainsi que les professionnels de santé de pédiatrie, mais pas les enfants eux-mêmes. Quoi qu’il en soit, quand un vaccin efficace arrivera sur le marché, la mise en place de larges études de surveillance de la tolérance sera essentielle car la survenue d’effets indésirables inattendus ou sévères pourrait avoir des conséquences délétères sur les campagnes de vaccination. Faut-il dépister les IST chez tous les enfants réfugiés ? D’après la session « Controverses en infectiologie pédiatrique » avec la participation de A. Stanzelova (Irlande) et N. Smith (Royaume-Uni). L’organisation d’un débat autour de l’opportunité du dépistage des infections sexuellement transmissibles (IST) chez les enfants réfugiés arrivant de pays fortement touchés par ces pathologies témoigne de l’absence de consensus pratique sur cette question. Deux jeunes spécialistes ont défendu leurs points de vue opposés en s’appuyant sur de nombreuses données de la littérature qui concernent, en particulier, les droits des enfants, leur pays d’origine, leur risque d’IST en lien notamment avec les abus sexuels, l’impact des tests sur les comportements ultérieurs, l’acceptabilité de la démarche par les réfugiés, le rapport coût/bénéfice du dépistage et les difficultés de suivi de ces populations d’enfants. Selon une revue systématique des études menées chez des migrants originaires d’Afrique subsaharienne et d’Asie du Nord-Est et du Sud-Est vivant dans des pays riches, l’acceptabilité des tests de dépistage est élevée, de l’ordre de 99 % pour ceux réalisés sur les lieux de soins (point of care tests). Cependant, d’après des estimations, entre 2014 et 2017, plus de 30 000 enfants migrants ou réfugiés ont été perdus de vue après leur arrivée en Europe, la majorité avant le dépôt du dossier de demande d’asile ou pendant son examen par les autorités du pays. L’ECDC (European Centre for Disease Prevention and Control) comme les CDC américains (Centers for Disease Control and Prevention) ont planché sur le sujet du dépistage et des vaccinations des migrants à leur arrivée. Seuls les CDC font des recommandations spécifiques en fonction de l’âge, d’une part (l’EDDC parle uniquement d’adolescents), et pour le dépistage d’autres IST que le VIH, le VHC et le VHB, d’autre part. Ces IST sont la syphilis, dont le dépistage est recommandé chez les moins de 15 ans de mère testée positive, sexuellement actifs, victimes d’abus sexuels ou venant de pays d’endémie d’autres trépanomatoses (pian, bejel, pita), et les infections gonococciques et à Chlamydia chez les enfants avec antécédents ou à risque d’abus sexuel. Pour le VIH, ils préconisent de porter une attention particulière aux enfants âgés de 12 ans ou moins dans certaines situations liées à la connaissance du statut de la mère et au niveau de risque d’exposition à l’infection. Des recommandations pratiques dédiées à la prise en charge médi-cale des enfants migrants en Europe ont été publiées récemment (Schrier L et al. Eur J Pediatr 2019 ; 178 : 1449-67). Elles stipulent que des prélèvements sanguins doivent être réalisés notamment pour la réalisation des tests de dépistage incluant le VHB, complétés par le dépistage du VIH (sérologie ou PCR) chez les enfants et adolescents originaires d’Afrique subsaharienne ou ayant un risque connu et de la syphilis (sérologie) chez ceux qui sont sexuellement actifs ou ont subi des abus sexuels. Les tests VHC sont optionnels. Dans les hôpitaux européens L’Union européenne finance plusieurs projets et études dédiés aux maladies infectieuses, notamment chez les enfants, parmi lesquels MERMAIDS (Multi-centre EuRopean study of MAjor Infectious Disease Syndromes), PERFORM (Personalised Management of Febrile Illness) et EUCLIDS (European Childhood Life - threatening Infectious Disease Study), dont les résultats ont été présentés sous la forme de posters. L’étude prospective de cohorte PED-MERMAIDS (Paediatric-MER-MAIDS) montre que l’évolution des enfants ≤ 5 ans hospitalisés pour une infection respiratoire aiguë est généralement favorable (Vasconcelos MK et al. P0555). Parmi les 357 patients inclus, 58,8 % ont reçu des antibiotiques, 43,6 % ont été mis sous oxygénothérapie, 53,8 % ont reçu des fluides intra-veineux et 3,6 % ont été pris en charge en unité de soins intensifs pédiatrique (USIP). Une origine bactérienne et/ou virale a été retrouvée par PCR multiplex chez 87,4 %d’entre eux. Aucun décès n’est survenu et la durée moyenne d’hospitalisation était de 4 jours en cas d’infection à VRS et de 3 jours dans les autres cas. Une analyse multivariée des différences de durée de séjour entre les pays est en cours. D’après l’analyse des données de 5 311 enfants réalisée dans le cadre de PERFORM, les pneumopathies communautaires restent l’une des principales causes de morbidité et d’hospitalisation chez les enfants fébriles en Europe (Eleftheriou I et al. P0001). Les infections virales sévères, définies comme nécessitant une prise en charge en USIP, rendent compte d’une large part de la morbidité et de la mortalité dans cette population de patients (Eleftheriou I et al. P0003). Mais elles sont souvent sous-estimées du fait l’évolution en général spontanément résolutive de la plupart des infections virales et des limites diagnostiques. D’autres informations émanent de deux autres études menées par le réseau PERFORM sur 5 740 enfants consultant dans un service d’urgence pour fièvre. La majorité d’entre eux nécessite une hospitalisation (58,8 %), dont une proportion non négligeable en USIP (11,5 %), avec un taux de mortalité de 1 % (Rivero-Call I et al. P0786). Il s’agit le plus souvent d’infections respiratoires hautes ou basses et la prescription d’antibiotiques reste élevée (46,3 %) alors qu’une origine bactérienne a été confirmée chez moins de 15 % des patients (Rivero-Call I et al. P0797). Les données de 318 participants de la cohorte prospective EUCLIDS permettent aussi de constater que 37,7 % des enfants hospitalisés en USIP avec une infection respiratoire communautaire ont au moins une comorbidité, 48,7 % présentent aussi un sepsis ou un choc septique à l’admission, 64,2 % nécessitent une ventilation invasive et 29,6 %développent une complication pulmonaire de type empyème, nécrose ou pneumothorax (Peeters D et al. P0714). Leur mortalité globale est de 5,3 % et ils restent en moyenne 7 jours dans l’USIP. Dans le cadre de l’ESPID (European Society for Paediatric Infectious Diseases) 2020, Virtual Meeting, 26-29 octobre 2020

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