Métrorragies : conduite à tenir chez l’adolescente

Dix à 30 % des adolescentes présenteraient des saignements menstruels ou intermenstruels excessifs qui interfèrent avec leur santé physique, émotionnelle et leur qualité de vie (définition des métrorragies selon la FIGO). Qu’elle soit urgente ou non, la prise en charge répond à des étapes bien codifiées : caractérisation de la métrorragie, identification des causes, stratégie thérapeutique. Les saignements utériens peuvent être anormaux par leur abondance (> 80 ml par cycle et score de Higham > 100) et/ou par leur durée (> 7 j) et/ou leur fréquence (< 21 j). Le score de Higham consiste à comptabiliser les protections utilisées chaque jour selon la quantité de sang recueillie, ainsi que la présence et la taille d’éventuels caillots. Il faut rechercher une maladie hémorragique. Existe-t-il des antécédents personnels ou familiaux d’hémorragies (épistaxis, ecchymoses faciles, transfusions, hémorragies conjonctivales ou buccales, etc.). On peut s’appuyer sur le score d’ISTH-BAT (bleeding assessment tool) ou le questionnaire PBQ (Pediatric Bleeding questionnaire). La patiente sera interrogée sur ses prises médicamenteuses : AINS, anticoagulants, antiagrégants. Les répercussions du saignement doivent rapidement être évaluées afin de décider de l’urgence. L’évaluation clinique permet aussi une orientation étiologique. Une anémie aiguë peut se traduire par des constantes vitales altérées et une instabilité hémodynamique. La présence de signes de mauvaise tolérance nécessite une prise en charge urgente. Une asthénie, une fatigue musculaire, des difficultés d’apprentissage et de mémorisation doivent faire évoquer une carence martiale. Une anémie chronique est responsable de pâleur, d’asthénie, de céphalées, de vertiges, de dyspnée d’effort et de tachycardie. L’inspection de la peau recherche des pétéchies ou des hématomes, la palpation abdomino-pelvienne, une masse ou une douleur. L’existence de signes d’hyperandrogénie (hirsutisme, acné) ou d’un goître thyroïdien sera notée. Enfin, l’examen vulvaire doit rester non intrusif chez l’adolescente. Le bilan paraclinique de première intention comprend : NFS, plaquettes, ferritine, bilan de l’hémostase (TP, TCA, facteur de Willebrand antigène et activité, facteur VIII, fibrinogène), ainsi que les ßhCG et la TSH. L’échographie pelvienne devra éliminer une malformation utérine, des polypes, une adénomyose ou une tumeur ovarienne ou pelvienne. Toute anomalie du bilan de la coagulation doit faire prendre l’avis d’un spécialiste de l’hémostase pour une orientation diagnostique et un bilan de 2e intention (exploration des fonctions plaquettaires, de la fibrinolyse et dosage du facteur XIII selon les cas). En phase d’hémorragie aiguë et/ou active, le bilan peut être difficile à interpréter. Le stress, l’inflammation et l’utilisation de fortes doses d’œstrogènes peuvent augmenter le facteur de Willebrand. Les analyses des fonctions plaquettaires sont impactées par l’anémie. Il faudra recontrôler le bilan à distance de l’épisode hémorragique. Au total, 80 % des métrorragies sont dues à une dysfonction ovulatoire et 20 % à un problème de coagulation (maladie de Willebrand, dysfonction plaquettaire, thrombopénie, déficit en facteur de la coagulation) ; les autres causes possibles (grossesse, traumatismes vaginaux, tumeurs utérines, malformations vasculaires, adénomyoses) sont très rarement diagnostiquées(1). Stratégie thérapeutique Une Hb < 8 g/dL avec des signes cliniques de mauvaise tolérance et/ou hémorragie active constitue une urgence. À l’hôpital, on discute de l’utilité d’une transfusion. Des antifibrinolytiques (acide tranéxamique), du fer IV ou per os sont prescrits. En cas de maladie hémorragique et après avis spécialisé, de l’acétate de desmopressine (DDAVP) en spray nasal ou IV, un traitement substitutif en facteur de Willebrand et/ou en facteur VIII peuvent être administrés. Le traitement hormonal repose sur la contraception œstroprogestative contenant 30 μg d’éthinylestradiol (1 à 3 cp/j jusqu’à l’arrêt des saignements puis décroissance à 1 cp/j en continu avec respect des contre-indications). On peut également prescrire des macroprogestatifs (acétate de chlormadinone 10 mg/j en continu). Il ne faut pas hésiter à demander l’avis du gynécologue. En l’absence de critère d’urgence ou en relais de la prise en charge urgente, le traitement non hormonal fait appel à l’acide tranéxamique (2 à 3 cp/j per os) les premiers jours des règles ; ce médicament est contre-indiqué en cas d’épilepsie ou de problème rénal. Une supplémentation en fer (3 à 10 mg/kg/j de fer élémentaire) pendant 3 mois est prescrite. Le choix du traitement hormonal dépend de l’importance du saignement et de l’anémie, ainsi que du souhait de la patiente. Ce peut être un progestatif séquentiel en 2e partie de cycle (dydrogestérone 10 mg 2 cp ou médrogestone 5 à 10 mg, du 16-25e jour du cycle) ou un œstroprogestatif contenant 20 ou 30 μg d’EE en séquentiel ou en continu, ou encore un dispositif intra-utérien au lévonorgestrel(2). L’éducation thérapeutique est importante : une adolescente sur quatre ne sait pas si ses règles sont normales ou pas. Les jeunes filles doivent être informées des risques des AINS, de la diététique adaptée (fer et vitamine C). Dans tous les cas l’objectif du traitement est double : optimiser la masse érythrocytaire et minimiser la perte sanguine.