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Thérapeutique

26 nov 2020

Traitement non opératoire des appendicites aiguës

R. BOURGEOIS, Frédéric AUBER*,**, *Service de chirurgie pédiatrique, CHU de Besançon **Laboratoire de nanomédecine, Imagerie, Thérapeutique EA 4662, université Bourgogne Franche-Comté, Besançon

Les douleurs abdominales de l’enfant font partie des motifs de consultation fréquents en consultation de médecine générale, de pédiatrie ou aux urgences hospitalières. Ces douleurs sont susceptibles d’être en rapport avec une urgence chirurgicale à écarter en tout premier lieu. Parmi ces étiologies à mettre en évidence, nous pouvons citer par exemple l’invagination intestinale aiguë, la hernie étranglée, la torsion d’annexes (testicules ou ovaires) ou encore l’appendicite aiguë et la péritonite. Le constat actuel met en évidence que le nombre d’appendicectomies diminue depuis plusieurs années (figure 1), et de nombreux articles ont été publiés quant à la place du traitement médicamenteux de certaines formes d’appendicites aiguës. Peut-on donc traiter médicalement, par des antibiotiques, toutes les formes d’appendicites aiguës de l’enfant ? Faut-il dorénavant abandonner le bistouri ?

Quelques rappels pratiques Généralités L’appendicite aiguë de l’enfant (AAE) constitue une des causes de douleurs abdominales aiguës motivant une consultation, le plus souvent en cabinet de médecine générale dans un premier temps. Comme évoqué ci-dessus, elle fait partie des urgences diagnostiques à ne pas méconnaître, et peut, si elle n’est pas dépistée à temps, conduire à une mise en jeu du pronostic vital de l’enfant dans ses formes les plus compliquées. D’un point de vue épidémiologique, l’AAE est rare avant 3 ans et son pic d’incidence est situé entre 6 et 12 ans(2). Le retard au diagnostic n’est pas rare compte tenu du caractère parfois atypique des symptômes (tableau 1). L’échographie abdominale reste l’examen de première intention en termes d’imageries compte tenu de sa facilité d’accès et de son caractère non irradiant (figure 2). Le TDM abdomino-pelvien injecté a des indications plus limitées chez l’enfant en raison du caractère irradiant. Recommandations actuelles À l’heure actuelle, il n’y a pas de consensus des sociétés savantes, ni de recommandation institutionnelle sur la place du traitement non opératoire des AAE. En effet, les dernières recommandations de la HAS de novembre 2012 stipulent que le traitement de première intention reste l’appendicectomie(3) (figure 3). Il s’agit de recommandations pour l’adulte, mais il n’y a également pas de consensus sur le traitement médicamenteux des AA chez l’enfant. Les études récentes Présentation générale De nombreuses études récentes ont été publiées concernant le traitement non opératoire de l’AAE. Cependant, devant une importante hétérogénéité des études et des résultats (variabilité des critères d’inclusions, des méthodes de diagnostic et de traitement antibiotique, absence de différenciation des différents stades d’AAE), nous avons sélectionné les revues systématiques de la littérature et les métaanalyses les plus récentes. Parmi celles-ci : – deux 2 métaanalyses ; – deux revues systématiques de la littérature. AAE compliquées (appendicite avec plastron, perforation, péritonite ou abcès) Le premier élément à prendre en compte est bien entendu le stade de l’appendicite. Les études sont concordantes sur le fait que les péritonites ne sont pas de bonnes indications à un traitement médical. En effet, la première métaanalyse menée en 2018 par Fugazzola et coll. « Early appen-dectomy vs conversative manage-ment in complicated acute appendicitis » illustre parfaitement ce propos(4). Celle-ci : – regroupe 14 études pour un total de 1 288 patients (1997-2017) ; – fait la distinction entre péritonite, abcès et phlegmon appendiculaire ; – fait la distinction dans les méthodes de diagnostic (TDM, échographie, voire les deux). Comme l’illustre le tableau 2, le traitement non opératoire donne de meilleurs résultats pour les formes d’abcès et de phlegmon appendiculaires ; en revanche, le traitement par appendicectomie reste préférable dans les péritonites appendiculaires. En cas de formes très inflammatoires et abcédées d’appendicites aiguës, il semble plus favorable de refroidir l’infection par un traitement antibiotique adapté puis de réaliser, à froid, une appendicectomie, éventuellement sous cœlioscopie et en ambulatoire, si l’organisation locale et territoriale est adaptée. AAE non compliquées En ce qui concerne le traitement non opératoire des AAE non compliquées, les résultats des études sont contradictoires. Une revue systématique de la littérature réalisée en 2016 par Gorter et coll., « Systematic review of nonoperative vs operative treatment of uncomplicated appendicitis » regroupant 5 essais cliniques (2 essais non randomisés, 1 essai randomisé et 2 études de cohorte) et visant à suivre sur au moins un an des enfants non opérés d’une AAE non compliquée avait montré un taux de complication comparable dans les deux groupes(5). Les résultats peuvent être résumés par le tableau 3. Ainsi cette étude suggère que : – le pourcentage de complications est comparable entre les deux groupes de traitement pour l’AAE non compliquée ; – l’appendicectomie pourrait être évitée dans une partie des cas. Cependant, la métaanalyse de Kessler et coll., réalisée en 2017, « Conservative treatment vs surgery for uncomplicated appendicitis in children », regroupant 5 études et 442 sujets répartis dans une étude randomisée et 4 cohortes montrait une efficacité réduite du traitement non opératoire avec un taux de réadmission plus élevée(6). Le risque relatif de réad-mission dans le groupe non opératoire était de RR = 6,98 (figures 4 et 5). Une revue systématique de la littérature plus récente, publiée par Maita et coll. en 2020 (« Nonoperative treatment for nonperforated appendicitis in children ») présente l’avantage de comparer à la fois le taux de complications, mais aussi la durée d’hospitalisation(7). Cette métaanalyse a montré que le traitement non opératoire de ces AAE non perforées (et donc non compliquées) est sûr et efficace. Vingt-et-un articles ont été inclus dans cette métaanalyse (figures 6 et 7). Comme nous pouvons le constater sur les figures 6 et 7 : – le traitement non opératoire des AAE non compliquées est sûr et efficace ; – le taux de complications et la durée d’hospitalisation entre le traitement chirurgical et le traitement conservateur ne sont pas différents. En effet, d’après les données de cette métaanalyse, les symptômes ont disparu dans 92 % des cas (IC à 95 % [88 ; 96]) pour les patients n’ayant pas subi de chirurgie, et seulement 16 % des patients ont subi dans les suites de leur hospitalisation initiale, durant la première année, une appendicectomie (IC à 95 % : 10 %-22 %). Bien que, d’après les différents éléments présentés ci-dessus, le traitement non opératoire des AAE non compliquées semble pouvoir être une alternative fiable à la chirurgie première, il paraît prématuré de généraliser cette pratique en dehors de protocoles de recherche clinique pour les raisons suivantes : – les études sont très hétérogènes (protocole d’antibiotiques, durée du traitement, critères diagnostiques, critères d’inclusion, inclusion ou non des appendicites avec stercolithe, critères de jugement de l’efficacité) ; – le suivi est court, le plus souvent moins d’un an ; – l’impact sur l’émergence de bactéries multirésistantes n’a pas été étudié. Si un traitement non opératoire est utilisé pour une AAE non compliquée, un certain nombre de précautions sont à respecter : – mise en place du traitement en hospitalisation, en milieu chirurgical, après avis d’un chirurgien pédiatre, et réévaluation clinique régulière ; – diagnostic d’appendicite confirmé par imagerie (échographie de préférence chez l’enfant) ; – information des parents, et de l’enfant selon sa maturité, des motifs du choix du traitement non opératoire alors qu’il n’existe actuellement aucun consensus validé par la HAS sur le traitement médicamenteux. Conclusion Le traitement non opératoire des AAE non compliquées semble une alternative sûre et efficace dans le traitement des formes non compliquées d’appendicite aiguë, mais les études sont contradictoires, hétérogènes avec un recul court. La décision d’une telle prise en charge doit être réalisée après confirmation par imagerie et sur avis chirurgical. Les péritonites ne sont pas de bonnes indications à un traitement médicamenteux seul et nécessitent une prise en charge chirurgicale. Les abcès et les plastrons appendiculaires semblent être de bonnes indications à la réalisation d’un traitement médicamenteux initial, avec appendicectomie « à distance ». Par ailleurs, en termes de santé publique, il faut s’interroger s’il est opportun de généraliser le traitement des appendicites aiguës par antibiothérapie, alors que l’émergence de bactéries multirésistantes fragilise considérablement l’arsenal des antibiotiques disponibles et efficaces contre les infections bactériennes. Ce dernier point est un enjeu majeur de santé publique dès maintenant et pour l’avenir. Perspectives d’avenir à envisager Bien que les données actuelles semblent rassurantes sur le traitement non opératoire d’une AAE non compliquée, il convient de rappeler une fois encore que la décision d’une telle prise en charge doit se faire sur avis chirurgical spécialisé. Par ailleurs, les prochains essais cliniques randomisés de grande envergure devront : – prendre en compte l’émergence des résistances bactériennes aux antibiotiques ; – comparer les protocoles d’antibiothérapie (probablement IV avec relais PO) puisqu’à ce jour, chaque centre procède différemment ; – évaluer le gain en termes de coûts que procure une prise en charge non opératoire versus une opération chirurgicale.

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