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Revue de la Littérature

29 sep 2020

Utilisation de la mélatonine dans les troubles du sommeil de l’enfant

Bertrand CHEVALLIER, Service de pédiatrie-Urgences adolescents, Hôpital Ambroise-Paré (AP-HP), Boulogne-Billancourt, Université Paris-Saclay

L'objectif de cette métaanalyse était de déterminer quelles populations pédiatriques bénéficient, le cas échéant, d’une supplémentation en mélatonine exogène. Les études sélectionnées évaluaient l’utilisation de la mélatonine dans des populations spéciales pédiatriques et comprenaient des essais contrôlés randomisés, des études croisées et des métaanalyses. Les auteurs rapportent l’utilisation de la mélatonine chez des enfants présentant un trouble du sommeil idiopathique.

La Classification internationale des troubles du sommeil - troisième édition classe les troubles du sommeil chez l’enfant en plusieurs catégories : insomnie, troubles respiratoires liés au sommeil, troubles centraux de l’hypersomnolence, troubles du rythme circadien sommeil-éveil, parasomnies et troubles du mouvement liés au sommeil, entre autres. Les troubles du sommeil primaires sont ceux qui ne sont pas associés à des conditions médicales, la consommation de drogues ou des troubles psychologiques simultanés, alors que les troubles secondaires sont la conséquence de ces circonstances. Les données épidémiologiques suggèrent que 50 % des enfants auront un problème de sommeil et 4 % un trouble du sommeil diagnostiqué. La prévalence de types spécifiques des troubles du sommeil est variable. Par exemple, environ 17 % des enfants souffriront de parasomnies, 10 à 30 % d’insomnie comportementale et 7 à 16 % des adolescents de troubles de la phase de sommeil retardés. Pour certains types de troubles du sommeil, une polysomnographie, une surveillance ambulatoire du sommeil ou d’autres tests du som- meil et neurologiques peuvent être effectués. Le traitement initial des troubles du sommeil chez les patients pédiatriques se fait principalement par des méthodes non pharmacologiques, d’amélioration de l’hygiène du sommeil. Les options de traitement pharmacologique comprennent généralement des médicaments ayant des propriétés sédatives comme les agonistes des récepteurs des benzodiazépines et les benzodiazépines, ainsi que certains antidépresseurs, anxiolytiques, antipsychotiques et antihistaminiques. Les effets secondaires varient d’un médicament à l’autre et peuvent aller de la somnolence diurne résiduelle à la dépendance aux médicaments prescrits. La mélatonine est une neurohormone endogène principalement produite par la glande pinéale. D’autres sites de production de mélatonine comprennent la rétine et le cristallin de l’œil, le thymus, la moelle osseuse, les voies respiratoires, l’épithélium, la peau et l’intestin. La mélatonine est responsable de la régulation du cycle veille-sommeil avec sa sécrétion stimulée par l’obscurité et inhibée par la lumière ambiante. La libération endogène de mélatonine se produit principalement de 21 h à 4h avec un pic entre 2h et 4h. Les suppléments de mélatonine, produits par une multitude de fabricants, sont disponibles par voie orale, topique, transdermique et sublinguale, avec des doses allant de 0,3 à 10 mg. La mélatonine orale est rapidement absorbée par l’intestin grêle selon une pharma-cocinétique de premier ordre. La neurohormone exogène formulée a une courte demi-vie plasmatique de 20 à 50 minutes, avec les taux plasmatiques de retour à l’ état initial dans les 24 heures après l’ arrêt de l’administration à long terme (pour des doses < 10 mg). Cinq milligrammes de mélatonine produisent des pics sanguins 25 fois plus élevés que les niveaux physiologiques, mais n’altèrent pas la production endogène de mélatonine. La mélatonine orale est présente à sa concentration maximale (tmax) en 30 à 45 minutes et son métabolisme hépatique via les enzymes CYP1A2 est particulièrement important, entraînant une biodisponibilité orale très variable (3 %-33 %). Les effets secondaires de la supplémentation en mélatonine comprennent la somnolence, la fatigue, les étourdissements, les maux de tête et l’irritabilité le lendemain. Peu de rapports de cas signalent des événements indésirables plus graves, notamment la diarrhée, une éruption fixe, des épisodes psychotiques et des convulsions. Une étude particulièrement intéressante de la mélatonine a impliqué une enquête sur la pharmacocinétique du supplément chez les enfants souffrant d’insomnie idiopathique, pour un dosage approprié. Les auteurs visaient à établir une relation dose-réponse pour la mélatonine pour avancer le début du sommeil ou la transition de la veille vers le sommeil, stimuler l’apparition de la mélatonine à faible luminosité et réduire la latence d’endormissement chez les enfants de 6 à 12 ans souffrant d’insomnie chronique d’endormissement. Les 72 enfants de cette étude ont été randomisés dans l’un des 4 groupes. Chaque groupe a reçu de la mélatonine à 0,05 mg/kg, 0,1 mg/kg, 0,15 mg/kg ou un placebo pendant 1 semaine. Cette étude a conclu qu’entre 0,05 et 0,15 mg/kg, il n’y avait pas de relation dose-réponse sur l’endormissement, la latence de l’endormissement et l’apparition de la mélatonine à faible luminosité. À n’importe laquelle des doses testées, le traitement par mélatonine avance significativement l’endormissement, l’apparition de la mélatonine à faible luminosité d’environ 1 heure et diminue la latence d’endormissement de 35 minutes. L’apparition du sommeil a avancé dans les 3 groupes traités par rapport au placebo ; la différence de décalage d’endormissement entre le traitement à la mélatonine et le traitement placebo était de 42 à 56 minutes (p < 0,001). La latence d’endormissement a été réduite dans les 3 groupes de mélatonine par rapport au placebo. La différence entre le traitement placebo et le traitement à la mélatonine pour le décalage de latence d’endormissement a été de 31 à 42 minutes, et la réduction de la latence d’endormissement a différé significativement dans les 3 groupes de traitement par rapport au placebo (p = 0,007 ; p = 0,001 et p < 0,001, respectivement). Les événements indésirables les plus fréquemment observés étaient liés aux rougeurs du visage, aux yeux rouges et au bâillement dans l’heure suivant l’administration (n = 15) ; regards pâles, étourdissements et sensation de froid (n = 8) ; mal de tête (n=2) ; nauséeset maux d’estomac (n = 1) et étourdissements et nausées (n = 1). La plupart des événements indésirables se sont dissipés au cours de la semaine de traitement. Les auteurs ont conclu que la mélatonine pour le traitement de l’insomnie chronique d’endormissement chez les enfants est efficace à une dose de 0,05 mg/kg administrée au moins 1 à 2 heures avant l’apparition de la mélatonine à faible luminosité et avant le coucher. Dans l’ensemble, les études qui ont évalué l’utilisation de la mélatonine en pédiatrie ont montré que la supplémentation en mélatonine exogène est sûre et probablement efficace chez certaines populations de patients. Diverses stratégies de dosage ont cependant été utilisées dans ces essais. Des doses allant de 0,75 à 9 mg se sont révélées efficaces dans la littérature actuelle, 3 mg étant la plus couramment administrée. Tout au long de cette gamme de dosage, les avantages varient de l’aide à l’endormissement à l’augmentation de la qualité globale du sommeil. Bien que 3 mg soit la dose la plus couramment utilisée, certains patients peuvent nécessiter des réductions de celle-ci en raison d’une somnolence. En outre, une tendance s’est développée en faveur de doses plus faibles de mélatonine, sur la base des preuves d’efficacité, de réduction des effets secondaires et de maintien de l’homéostasie. Dans l’ensemble, la supplémentation en mélatonine peut être bénéfique dans un certain nombre de populations pédiatriques, des études montrant une amélioration de la latence d’endormissement et de la latence du sommeil. La littérature actuellement disponible soutient son utilisation dans des populations pédiatriques sélectionnées avec des études démontrant son innocuité et son efficacité. Une limite à cette revue est la variabilité du dosage et de la formulation parmi les essais mentionnés. La standardisation des formulations et des doses de mélatonine permettrait des études cliniques plus complètes et structurées pour évaluer l’efficacité et l’innocuité de la supplémentation en mélatonine, et un facteur important à considérer lors de l’examen de la littérature actuelle est la nature limitée et variable de chaque plan d’étude. • Abramova R, Campbell P, Baron J, Patel K, Parmar SJ. Review of Melatonin Supplementation for Sleep Disorders in Pediatric Special Populations. Pharm Pract 2020 ; 33(4) : 533-9.

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