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L'œil du médecin d'adolescents

29 sep 2020

Axel 16 ans des idées suicidaires

Rubrique coordonnée par Renaud DE TOURNEMIRE, CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt

Axel, 16 ans, est hospitalisé après passage aux urgences pédiatriques. Sa mère l’a surpris en train de boire de la vodka à 8 heures du matin. Il a révélé boire ainsi tous les matins pour trouver le courage d’aller en cours (certains auraient écrit « avoué » plutôt que « révélé » comme si on parlait d’un délit ou d’un crime...). Manifestement triste, il explique que ses parents souhaitent qu’il poursuive une filière scientifique alors qu’il n’aime que la littérature et n’y entend rien en chiffres.

Axel est un gaillard de 72 kg pour 175 cm sans antécédents médicaux. Il joue au rugby dans un club. Il n’a jamais eu de petit.e ami.e et se dit attiré par les garçons. Des idées suicidaires sont présentes. Un examen clinique complet ! L’examen clinique est normal mis à part l’examen pubertaire. Le stade de Tanner est coté P5G5 avec verge et scrotum adulte, mais les testicules ne mesurent que 2 cm de longueur. Axel a toujours pensé qu’il avait un développement pubertaire normal. Il n’y a pas de gynécomastie. Un caryotype permet de poser le diagnostic de syndrome de Kline- felter complet (45 XXY), Axel, 15 ans, est conduit à l’hôpital par les pompiers, un samedi soir, pour une ivresse. Sa démarche ébrieuse dans la rue a alerté des policiers de passage. Il était avec des amis restés plus sobres. Aux urgences, il est nauséeux, somnolent, mais répond aux ordres simples. C’est sa « première fois », dit-il. Le reste de l’examen est normal en dehors d’une longue cicatrice sur le flanc droit. Axel a eu dans l’enfance une néphrectomie sur malformation rénale. Il est gardé pour surveillance clinique en unité d’hospitalisation de courte durée (UHCD). Le lendemain, une évaluation biopsychosociale et un examen attentif sont réalisés. « Vous allez être surpris ! » Lors de l’examen pubertaire, Axel prévient : « Vous allez être surpris. » Le stade pubertaire est P4G4. Pas de difficulté pour se décalotter. Testicule gauche de 4 cm de longueur sans varicocèle, absence de testicule droit. En cours d’examen, Axel, inquiet depuis longtemps, demande s’il pourra avoir des enfants. Ses parents ne sont pas au courant. Un examen génital noté dans le carnet de santé vers 6 ans, à l’occasion de la néphrectomie, évoque une asymétrie testiculaire avec un testicule plus petit à droite. L’alcool reste la première substance psychoactive consommée et la plus précocement expérimentée. Environ 90 % des adolescents de 17 ans ont expérimenté l’alcool ; 8,4 % ont une consommation régulière (au moins 10 fois dans le mois) et 44 % ont eu une alcoolisation ponctuelle importante (API) récente . Les API ou « binge drinking » surviennent chez des adolescents de plus en plus jeunes et deviennent quasiment aussi fréquentes chez les jeunes filles que chez les garçons. Souvent banalisées par les adultes (« c’est un rite de passage », « tu es un homme mon fils », « j’ai fait ça avant toi »), les API doivent être vues sous deux angles : conséquences et facteurs de risque. Alcoolisation aiguë : risque d’abus sexuel - auteur ou victime Les conséquences avec ses risques immédiats et à long terme : – risques d’accident sur la voie publique, d’agression sexuelle (auteur ou victime), mais aussi risque direct (fausse route, coma, rhabdomyolyse, hypothermie, neuropathie par compression pos- turale, etc.) ; – alcoolisme à l’âge adulte : un âge précoce de première ivresse est fortement corrélé à une dépendance à l’alcool à l’âge adulte. Les API : un facteur de risque de problématiques biopsychosociales À l’adolescence, une première alcoolisation peut-être appréhendée comme une conduite d’essai. Elle doit cependant interroger la santé globale de l’adolescent : Désinhibition recherchée devant un manque de confiance en soi ? Conduite ordalique ? Besoin d’oublier un psychotraumatisme ? Équivalent suicidaire ? La consommation d’alcool est statistiquement associée aux idéations suicidaires et tentatives de suicide, à la dépression, aux troubles anxieux, à la boulimie, etc. Une alcoolisation nécessite donc une consultation dédiée avec évaluation biopsychosociale (interview type HEAADSSSS) et... un examen clinique complet(2). Le pédiatre est ainsi un interlocuteur privilégié. Si nécessaire, il peut adresser l’adolescent auprès d’une consultation jeune consommateur (CJC). L’examen pubertaire L’examen pubertaire est source de malentendu. Il crée une gêne chez le médecin, souvent conséquence de la gêne de son patient(3) ! Il ne faut pas attendre la demande de l’adolescent qui ne viendra pas, par pudeur ou par crainte de ne pas être normal. Autrefois, un examen systématique du conscrit lors du service militaire permettait de rassurer ou parfois de découvrir des anomalies de la verge ou du contenu scrotal ! En esquivant le déshabillage, l’adolescent résiste à l’ordre social de la consultation. Il montre que son corps lui appartient. Le médecin doit passer, comme souvent à cet âge d’une position haute, asymétrique, à une position collaborative en expliquant l’intérêt de cette évaluation. L’inspectiondécrite par Tanner ne suffit pas L’examen, plus simple en position debout – le médecin restant assis –, va s’attacher à vérifier : le stade pubertaire (simple inspection) ; la présence, l’aspect et le volume des deux testicules ; l’absence de varicocèle (à gauche le plus souvent) et l’absence de phimosis. Dans la situation la plus fréquente de normalité, il n’oubliera pas le plus important : dire que tout va bien ! « Ta puberté se déroule parfaitement normalement, la taille de ta verge et de tes testicules est comme il faut... tu es presque au stade adulte. » Dans d’autres cas, il pourra expliquer ce qu’est un retard pubertaire simple ou une varicocèle, anomalies temporelle ou anatomique les plus fréquentes.

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