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L'œil du médecin d'adolescents

Publié le 08 juil 2022Lecture 7 min

Agression sexuelle à l’adolescence : ne pas méconnaître l’antécédent traumatique

Floriane SAUVAGE, Adèle CARLIER-GONOD, Unité de pédiatrie Adolescent, Centre hospitalier intercommunal de Créteil

La jeune Chaima, 15 ans, est amenée aux urgences pédiatriques par les pompiers parce qu’elle a été retrouvée dans un parc, seule et alcoolisée. Elle dévoile rapidement au cours de l’entretien médical qu’elle pense avoir été victime d’un viol lors d’une soirée avec des inconnus.

Quelle conduite à tenir en urgence ? La prise en charge postexposition  Le bilan initial L’entretien médical est suivi d’un examen physique orienté par les signes fonctionnels. Dans le cadre d’un viol, l’examen gynécologique sera réalisé par l’unité médico-judiciaire après le dépôt d’une plainte ou sur réquisition du procureur de la République après réalisation d’un signalement. L’unité médico-judiciaire peut alors réaliser des prélèvements gynécologiques si nécessaire, ainsi que le bilan des IST et la mise sous traitement antirétroviral si non réalisé auparavant. Au décours de l’examen clinique somatique, Chaima bénéficie d’un bilan biologique et de dépistage des IST comprenant : sérologies virales : sérologies VIH 1-2, anticorps anti-HBs (si vacciné et titre des Ac inconnu) ou Ag HBs, anti-HBc et anti-HBs (si patient non vacciné), sérologie VHC (l’hépatite C n’est pas considérée comme une IST mais une sérologie sera faite dans le cadre de relations sexuelles possiblement traumatiques avec éventuel saignement, ce qui doit être acté lors d’agressions sexuelles) ; PCR Chlamydia Trachomatis et Neisseria Gonorrhoeae par autoprélèvement ou sur 1er jet urinaire ; sérologie syphilis (non systématique dans des relations usuelles mais recommandée si relations à risque, agression sexuelle) ; créatinémie + bilan hépatique avec ALAT ; bêta HCG sanguin(1). Les traitements Chaima a des bêta HCG négatifs, une contraception d’urgence type Norlevo® (maximum 72 heures après l’exposition) est prescrite. À noter qu’entre 3 et 5 jours, Ellaone® serait privilégiée.  Dans le cadre d’un viol, il y a aussi une indication à introduire une trithérapie anti-VIH. Le bilan préthérapeutique réalisé comporte : un ionogramme sanguin, des transaminases, une lipase ainsi qu’une NFS. Pour les patients de plus de 12 ans et de plus de 35 kg, il est recommandé d’introduire un traitement par Eviplera® (emtricitabine 200 mg + ténofovir 245 mg + rilpivirine 25 mg), 1 comprimé par jour, à prendre de préférence au cours d’un repas. Il est ensuite toujours important d’évaluer le risque concernant l’hépatite B (VHB), la transmission sexuelle du VHB étant nettement plus élevée que celle du VIH. Ce risque peut être réduit par l’injection d’immunoglobulines spécifiques et/ou une vaccination VHB de la personne exposée non vaccinée ou non immunisée. Chaima est actuellement vaccinée correctement contre l’hépatite B. Si cela n’avait pas été le cas, la conduite à tenir aurait été la suivante : si le sujet exposé est vacciné mais non répondeur (anti-HBs < 10 mUI/ml sans anti-HBc, ni notion d’anti-HBs > 100 mUI/ml dans le passé) et que le sujet source est positif ou de statut inconnu :  réalisation d’immunoglobulines spécifiques : 500 unités par voie intramusculaire (à faire dans les 72 heures, au maximum dans les 7 jours, le plus tôt étant le mieux) ; si le sujet exposé n’est pas vacciné et que le sujet source est de statut inconnu : réalisation d’un schéma de vaccination (Engerix B20®/ HBVAXPRO® 10 à partir de 16 ans, Engerix® B10/HBVAXPRO®5 jusqu’ à 15 ans) dans les 72 heures et au maximum 7 jours après l’exposition. La première dose doit ensuite être complétée par deux injections à M1 et M6 ; si le sujet exposé n’est pas vacciné et que le sujet source à un statut positif pour le VHB, il faut alors réaliser l’association des immunoglobulines et de la vaccination. En effet, l’association des deux a une efficacité préventive contre une infection par le VHB supérieure à celle du vaccin seul(1). Quelle conduite à tenir en urgence ? Mesures judiciaires  Dans le cas de notre patiente, un signalement a d’emblée été effectué par le service des urgences. Un signalement est un terme juridique qui consiste à porter à la connaissance des autorités compétentes des faits graves nécessitant des mesures appropriées, dans le but de protéger un mineur ou un majeur qui n’est pas en mesure de se protéger. Le médecin doit signaler directement au procureur, dès qu’il estime que les faits dont il a été témoin ou qui lui ont été rapportés, revêtent un caractère de gravité(2). La sollicitation d’une unité médico-judiciaire (UMJ) est souhaitable sur réquisition du procureur de la République ou en cas de dépôt de plainte. Une fois sa famille prévenue, Chaima est hospitalisée dans un service de pédiatrie pour adolescents. Mise en sécurité par cette hospitalisation, elle révèlera dans les jours suivants avoir également été victime de violences sexuelles répétées de la part du compagnon de sa mère au cours des 4 dernières années.  De façon complémentaire à la prise en charge médico-psycho-logique, des démarches judiciaires et sociales sont débutées afin de permettre à Chaima de porter plainte à l’encontre de cet agresseur. Elle sortira de l’unité dans un lieu de vie extrafamilial afin de la protéger de celui-ci. Sur le plan infectiologique, des consultations de suivi du traite-ment antirétroviral avec un médecin formé sont indispensables. Un rendez-vous 48 heures après le début du traitement est nécessaire pour la réévaluation de la prescription. La durée du traite-ment est alors de 28 jours si l’in-dication est confirmée.  Les consultations de suivi médical s’articulent ensuite autour du rythme de surveillance biologique, décrit dans le tableau.  Mineurs et violences sexuelles  Le rapport intermédiaire de la CIIVISE (Commission indépendante sur l’inceste et les violences sexuelles faites aux enfants) rappelle que les violences sexuelles sont des urgences médico-psychologiques, juridiques et sociales. Dès lors qu’un(e) professionnel(le) a reçu des révélations ou a repéré un enfant victime de violences sexuelles, et notamment d’in-ceste, la mise en sécurité de l’enfant s’impose en urgence. Le ou la professionnel(le) qui se trouve aux côtés d’une victime doit la sécuriser dans un moment de grande détresse. Sa mise en sécurité implique une réponse pluridisciplinaire médicale, psychologique, socio-éducative et juridique qui doit le plus souvent être donnée dans l’urgence(3). Une enquête en population générale, réalisée par l’Inserm pour la Commission indépendante sur les abus sexuels dans l’église (CIASE), a montré que dans la population majeure de notre pays, 5,5 millions de femmes et d’hommes ont été victimes de violences sexuelles dans leur enfance. Ce sont donc 160 000 enfants qui seraient concernés chaque année. Les enfants en situation de handicap font face à un risque 2,9 fois plus élevé d’être victime de violences sexuelles. Dans la grande majorité des cas, il s’agit d’inceste et l’agresseur fait partie du cadre familial proche (père ou beau-père, frère ou demi-frère, oncle, grand-père)(4). Les infractions à caractère sexuel sont définies par le Code pénal. Le viol est la plus grave des agressions de nature sexuelle, il est qualifié de crime par le Code pénal. Le responsable encourt 15 ans de réclusion criminelle (art. 22-23 du Code pénal). La loi du 21 avril 2021 visant à protéger les mineurs des crimes, des délits sexuels et de l’inceste représente un progrès historique dans le droit en créant un seuil d’âge à 18 ans dans les cas d’inceste et à 15 ans dans les autres cas, en deçà duquel la contrainte de l’adulte sur l’enfant est présumée(5). Les violences sexuelles subies dans l’enfance entraînent des conséquences extrêmement graves sur la santé des victimes sur le plan physique et psychologique. Les troubles psychotraumatiques, qui se retrouvent chez près de 100 %des enfants victimes, sont une conséquence universelle des violences sexuelles, quels que soient l’âge, le sexe, la personnalité ou les antécédents de l’enfant. Selon les enquêtes récentes, 70  à 96 %des enfants victimes de violences sexuelles déclarent  à l’âge adulte un impact important sur leur santé  mentale, et 50  à 70 % sur leur santé  physique. Une enquête IPSOS réalisée en septembre 2019 a mis en évidence que plus de la moitié des victimes de violences sexuelles souffrent d’épisodes dépressifs et de troubles anxieux (55 %), près de 50 % des victimes de viols dans l’enfance ont fait des tentatives de suicide, plus de 50 % ont présenté des troubles alimentaires et 36 % ont eu des conduites addictives. La mise en place précoce de soins spécialisés, associés aux mesures de protection sociales et judiciaires permettent d’éviter les conséquences traumatiques des violences sexuelles(6).  Conclusion L’hospitalisation de la jeune Chaima dans une unité pédiatrique de médecine de l’adolescent a permis une prise en charge globale en contexte de violences sexuelles graves et anciennes. Le travail pluridisciplinaire qui y est réalisé quotidiennement est particulièrement adapté à ces situations complexes nécessitant une prise en charge médico-psycho-sociale dans une même unité de temps et d’espace. Notre hôpital disposant d’une UMJ, les démarches judiciaires ont également pu débuter au cours de cette prise en charge hospitalière. Les violences sexuelles aux mineurs ont fait l’objet très récemment d’un rapport intermédiaire de la CIIVISE dont certaines préconisations s’adressent plus particulièrement aux acteurs de la santé des enfants. Le repérage précoce et systématique, la réparation par le soin spécialisé et la formation des professionnels à la prévention en constituent des axes clés. L’obligation de signalement par le médecin informé de violences sexuelles sur mineur y est également questionnée. Un conflit entre deux valeurs pénalement protégées oppose le respect du secret professionnel à l’intérêt des victimes d’infractions. Le législateur a choisi de ne pas donner de priorité, conduisant à un état du droit complexe. Des guides et fiches pratiques à l’usage des professionnels sont à disposition sur le site de la HAS(7,8).

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