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L'œil du médecin d'adolescents

29 sep 2020

Bérénice 16 ans anorexique

Rubrique coordonnée par Renaud DE TOURNEMIRE, CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt

Bérénice, 16 ans, est hospitalisée pour renutrition dans le cadre d’une anorexie mentale restrictive. Il s’agit d’une deuxième hospitalisation en quelques mois pour ce motif. Une restriction alimentaire depuis 9 mois a entraîné une perte de 16 kg.

Bérénice pèse 36 kg pour une taille de 164 cm soit un IMC à 13,4. Devant l’impossibilité totale de s’alimenter, la diminution de la force musculaire et le ralentissement psychomoteur, une nutrition par sonde naso-gastrique est proposée et acceptée. Au fil des jours, la question d’une tachycardie « relative » est posée. La fréquence cardiaque est entre 70 et 90/min alors que l’état nutritionnel, avec le syndrome de basse T3 qui l’accompagne, entraîne de facto une bradycardie. Lors de l’hospitalisation précédente, la surveillance des constantes faisait état d’une fréquence cardiaque entre 40 et 50/min. Effet "blouse blanche" ? L’effet « blouse blanche » désigne les modifications physiologiques provoquées chez l’individu se trouvant dans un environnement médical ressenti comme stressant. Il désigne communément une augmentation inhabituelle de la fréquence cardiaque et de la pres- sion artérielle en présence d’un médecin. La fréquence cardiaque de Bénénice reste élevée la nuit sous scope. Hyperactivité physique ? Ce symptôme est souvent présent chez les patients anorexiques. Il a aussi été décrit sur des souris mises en situation de restriction calorique : plus la dénutrition progresse, plus la fréquence des tours de roue augmente. Les hypothèses les plus solides vont dans le sens d’une réponse physiologique au stress et au froid. Concernant Bérénice, il n’y a pas d’hyperactivité perceptible et la tachycardie relative persiste la nuit alors qu’elle est endormie. Syndrome de renutrition ? Des apports trop rapides en glucides conduisent à une sécrétion importante d’insuline, elle-même responsable d’un passage en intracellulaire de phosphore, potassium, glucose, magnésium et d’une réabsorption rénale de sodium au niveau des tubes contournés distaux (action sur les canaux épithéliaux sodiques appelés ENaC). La clinique peut mettre en évidence une tachycardie avant des signes d’insuffisance cardiaque plus sévères, un syndrome confusionnel, des œdèmes des chevilles (œdèmes déclives). L’hypophosphorémie est l’anoma- lie biologique la plus pathognomonique. Chez Bérénice, la nutrition a été conduite prudemment avec une prise de poids régulière n’excédant pas 1 kg par semaine. Une supplémentation par Phosphoneuros® 100 gouttes/j. les deux premières semaines a été prescrite préventivement et la surveillance biologique n’a montré aucune anomalie. Hyperthyroïdie ? Compte tenu de la fréquence des maladies auto-immunes chez les femmes jeunes, une hyperthyroïdie est évoquée. À la palpation, la thyroïde semble normale. Un dosage des hormones thyroïdiennes est réalisé : la TSH est effondrée ! L’exploration des autres fonctions hypophysaires est normale. Les endocrinologues consultés évoquent avant tout une maladie de Basedow ou une prise occulte d’extraits thyroïdiens. Cela fait partie des « classiques » appris dans nos cahiers d’internat : l’hyperthyroïdie provoquée pour perdre du poids, au même titre que la prise de diurétiques ou de laxatifs. Avant même le résultat des anticorps qui reviendront négatifs, une scintigraphie thyroïdienne est réalisée. La scintigraphie est dite « blanche ». Aucune fixation ! Ce n’est donc pas une maladie de Basedow. Nouvelle discussion avec les endocrinologues : « Ta patiente prend des extraits thyroïdiens... » ; « Ces patientes ne sont-elles pas connues pour être manipulatrices... ». Après avoir revu Bérénice, qui affirme n’avoir jamais pris ce type de traitement, nous continuons notre travail d’enquêteur. Reprise de l’interrogatoire, revue du dossier et... bingo ! Parmi les multiples causes de dysthyroïdie (hyper ou hypo) se trouvent les surcharges iodées (effet secondaire des traitements à l’amiodarone par exemple). Lors de l’hospitalisation précédente, des bains de pieds à la Bétadine® – povidone iodée – ont été prescrits du fait d’une acrocyanose sévère avec éléments nécrotiques. La iodurie très élevée confirme l’intoxication à l’iode. L’évolution sera spontanément favorable. N.B. : l’hypoperfusion vasculaire des pieds de Bérénice est la consé- quence de la dénutrition. Un séjour en hiver à la montagne a probablement aggravé les lésions. La capillaroscopie s’avérera nor- male (figures 1 et 2). Figure 1. Pieds de Bérénice    Figure 2. Acrocyanose typique L’anorexie mentale L’anorexie mentale, 3e maladie chronique la plus fréquente à l’adolescence après l’obésité et l’asthme, est définie dans le manuel de l’Association américaine de psychiatrie, le DSM-V, par trois critères : – restriction énergétique aboutissant à une perte de poids conséquente ou non prise de poids à une période de la vie où la corpulence augmente ; – peur de prendre du poids ou de devenir gros, ou comportement empêchant la prise de poids alors que celui-ci est anormalement bas ; – altération de la perception du poids ou de la forme de son corps (dysmorphophobie). Dommages collatéraux du PNNS ? La restriction alimentaire qui porte généralement sur les glucides et les lipides n’est pas toujours volontaire. Une proportion non négligeable d’adolescents débute une anorexie mentale sans vouloir spécifiquement perdre du poids : restriction alimentaire dans le cadre d’un syndrome dépressif, attention excessive aux messages du PNNS « Manger 5 fruits et légumes par jour » chez des adolescentes anxieuses ; régime sans gluten ni lactose parce que c’est à la mode ou parce que les réseaux sociaux le conseillent en cas d’acné... Oublier les trois A : Anorexie, Amaigrissement, Aménorrhée, non spécifiques Le quatrième critère présent dans les versions précédentes, l’aménorrhée, a été retiré : ce critère n’a pas de sens chez les filles prépubères ni chez les garçons (sex ratio de l’anorexie mentale 1/9). Par ailleurs, les jeunes filles sous pilule continuent à avoir des hémorragies de privation. Enfin, les adolescentes en surpoids peuvent avoir perdu beaucoup de poids, mais avoir encore une masse adipeuse suffisante pour un maintien des cycles menstruels. Les différents troubles des conduites alimentaires Pour Bérénice, il est précisé « anorexie mentale restrictive ». Il s’agit d’un épisode où il n’y a ni comportements purgatifs, ni vomissements, ni crises d’hyperphagie. Le passage d’un trouble des conduites alimentaires à un autre est fréquent au fil des années et mérite d’être interrogé régulièrement. Les autres TCA sont l’anorexie non restrictive ; la boulimie où la corpulence est le plus souvent normale et stable et qui associe crises d’hyperphagie et vomissements, ou toute autre conduite permettant un contrôle du poids ; l’hyperphagie boulimique où les crises d’hyperphagie prédominent entraînant une prise de poids importante. Cette dernière maladie est à l’origine d’une part non négligeable des obésités. « Manipulatrices ! » Les patientes anorexiques sont facilement « taxées » d’être manipulatrices. Nous évoquons dans le dernier cas clinique l’utilisation abusive du vocable Pour en savoir plus : « avouer » pour parler des comportements cachés de nos patients, telles certaines intoxications médicamenteuses dans les tentatives de suicide. Préférons le terme révéler ou informer. Concernant les manipulations, n’oublions pas que ce terme est péjoratif et que nous soignons des personnes malades. Nous pourrions dire « untel n’a pu s’empêcher de boire de l’eau pour modifier son poids », « unetelle cache ses aliments dans ses bras de chemise » ou encore « unetelle vide régulièrement sa poche de nutrition dans les toilettes, car elle a très peur de prendre du poids ». Ce regard plus positif centré sur le patient favorise l’alliance thérapeutique, si précieuse. Imaginons un instant que nous soyons restés braqués sur l’idée de faire « avouer » à notre jeune délinquante une prise occulte d’extraits thyroïdiens ! Pour finir, nous voudrions partager avec vous notre stupeur quand nous avons découvert la traduction française du terme « binge eating » dans le DSM-V. La crise d’hyperphagie est aussi traduite par « crise de gloutonnerie » ! Qu’en pensez-vous ?

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