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Pédiatrie générale

06 mar 2017

De la peur normale à la peur pathologique

Coline STORDEUR, Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Robert-Debré, Paris

 Les troubles anxieux sont parmi les troubles psychiatriques les plus fréquents chez les enfants et les adolescents avec une prévalence vie entière de 10 % à l’âge de 16 ans. Ces troubles ont des répercussions sur la vie familiale, la scolarité et la socialisation. Ce sont des pathologies sous-diagnostiquées et le diagnostic, lorsqu’il est posé, est souvent tardif. En l’absence de prise en charge, ces troubles persistent fréquemment à l’âge adulte et peuvent notamment favoriser l’émergence de troubles de la personnalité.

L’anxiété pathologique se manifeste par des sensations physiques désagréables (ex. : tremblements, sueurs, tachycardie, etc.) et par des cognitions (ex. : « Je n’y arriverai jamais », « Je vais mourir », etc.). Elle entraîne des comportements, tels que l’évitement. La peur pathologique a un retentissement important sur la vie quotidienne. Elle engendre souvent une anxiété anticipatoire et des ruminations anxieuses. D’un point de vue étiologique, les troubles anxieux de l’enfant apparaissent en lien avec des facteurs génétiques et environnementaux. De nombreuses études ont constaté une agrégation familiale des troubles anxieux. Ainsi, il existe des familles d’anxieux mais la génétique n’explique pas tout. La transmission des troubles anxieux est aussi liée au modèle que constituent les parents pour leurs enfants. Les troubles anxieux de l’enfant Peur ou phobie simple Les phobies simples sont des motifs relativement peu fréquents de consultations en pédopsychiatrie, mais ils font souvent l’objet de questions en ville auprès du pédiatre ou du généraliste. En consultation hospitalière ou aux urgences pédopsychiatriques, deux phobies nous interpellent régulièrement : la phobie des vomissements et la phobie de la déglutition. La phobie des vomissements apparaît souvent après une banale gastro-entérite aiguë. Elle se traduit par une peur intense de vomir et entraîne une restriction qualitative et quantitative des apports alimentaires provoquant, si elle persiste, une stagnation pondérale, puis un amaigrissement. La phobie de la déglutition apparaît souvent après une fausse route de l’enfant ou d’un de ses proches. Elle se manifeste par une peur intense et irrationnelle de s’étouffer. Elle entraîne le plus souvent un refus des aliments solides et parfois un refus alimentaire global. Là aussi, en l’absence de prise en charge, l’enfant présentera une stagnation pondérale, puis un amaigrissement. Ces deux diagnostics sont des diagnostics différentiels de l’anorexie mentale. Phobie sociale C’est la peur d’être humilié ou jugé négativement dans des situations de performance. Elle est fréquente (9 % des adolescents) et débute dans l’enfance ou au début de l’adolescence. Elle se manifeste par des symptômes variés : pleurs, colère, retrait, mutisme, évitement, etc. Les comorbidités sont fréquentes et concernent un patient sur deux : troubles anxieux généralisés, phobie simple, anxiété de séparation, mutisme sélectif, etc. Il existe un risque d’abus et de dépendance à l’adolescence (alcool, cannabis notamment à visée anxiolytique et désinhibitrice). Le trouble obsessionnel compulsif (TOC) Le TOC est défini par la présence d’obsessions et/ou de compulsions, dont le sujet a plus ou moins conscience du caractère absurde et qui ont un retentissement important (plus d’une heure/j). La prévalence est de 1 % chez l’enfant à 3 % chez l’adolescent, avec un diagnostic souvent tardif. Les comorbidités psychiatriques sont fréquentes. Le mutisme sélectif Il désigne l’incapacité à parler dans certaines situations sociales (le plus souvent en milieu scolaire) chez un enfant qui s’exprime normalement dans d’autres situations. Soulignons l’importance d’une prise en charge précoce avant l’entrée à l’école élémentaire (interventions psychosociales). L’anxiété de séparation Elle désigne une anxiété excessive lorsque l’enfant est séparé de ses principales figures d’attachement (parents) ou de ses lieux familiers (maison). Elle touche 3 à 5 % des enfants de plus de 3 ans et représente le trouble anxieux le plus fréquent chez l’enfant avec une symptomatologie variable en fonction de l’âge (détresse, cauchemars, plaintes somatiques, etc.). Elle peut être responsable d’un refus scolaire anxieux et évoluer vers un trouble de personnalité de type dépendante à l’âge adulte. Le refus de scolaire anxieux Elle désigne une anxiété excessive lorsque l’enfant est séparé de ses principales figures d’attachement (parents) ou de ses lieux familiers (maison). Elle touche 3 à 5 % des enfants de plus de 3 ans et représente le trouble anxieux le plus fréquent chez l’enfant avec une symptomatologie variable en fonction de l’âge (détresse, cauchemars, plaintes somatiques, etc.). Elle peut être responsable d’un refus scolaire anxieux et évoluer vers un trouble de personnalité de type dépendante à l’âge adulte. Troubles anxieux généralisés (TAG) Le TAG est caractérisé par une anxiété et des soucis excessifs qui concernent les principaux domaines de la vie de l’enfant survenant la plupart du temps pendant au moins 6 mois, associés à la présence d’au moins un des six symptômes suivants : – agitation ou sensation d’être survolté ou à bout ; – fatigabilité ; – difficultés de concentration ou trous de mémoire ; – irritabilité ; – tension musculaire ; – perturbation du sommeil ; – retentissement sur la qualité de vie. Le TAG est presque toujours associé à d’autres troubles anxieux.   Pathologies psychotraumatiques   L’événement traumatique (ET) est la confrontation à une menace de mort pour soi ou autrui, à des sujets gravement blessés ou décédés ou à des violences sexuelles. Il peut provoquer une peur pathologique comme un trouble stress aigu (persiste 3 jours à 1 mois) ou un trouble stress post-traumatique (début des troubles 1 mois après l’ET). • Le trouble stress aigu est caractérisé par les symptômes suivants : • symptômes dissociatifs : – torpeur, sidération, détachement ; – émoussement émotionnel, hébétude ; – réduction de la conscience du contexte ; – impression de déréalisation, de dépersonnalisation ; – amnésie dissociative ; – syndrome de répétition (reviviscence de l’événement avec sa charge émotionnelle) ; – conduites d’évitement ; – anxiété, hyperactivité neuro-végétative. Il entraîne une altération du fonctionnement. Il évolue vers une guérison définitive ou seulement apparente ou bien persiste. • Le trouble stress post-traumatique débute habituellement après un temps de latence, parfois en continuité avec le trouble stress aigu. Il se manifeste par les symptômes suivants : – syndrome de répétition ; – émoussement de la réactivité générale ; – conduite d’évitement ; – troubles du sommeil, irritabilité, colère ; – manifestations anxieuses, hypervigilance ; – dimension dépressive ; – troubles cognitifs ; – plaintes somatiques. • Le trouble stress post-traumatique augmente le risque de développer un épisode dépressif majeur, des addictions ou un trouble de la personnalité. Il a une prévalence de 4 à 5 % chez les adolescents et touche plus souvent les filles. La prise en charge thérapeutique des pathologies psychotraumatiques comprend : • intervention précoce et soins immédiats : – urgences hospitalières ; – soins sur le terrain pour les impliqués (Cellule d’urgence médicopsychologique = CUMP) ; • intervention post-immédiate : le débriefing ; • traitements curatifs : thérapie comportementale et cognitive (TCC) ; • traitement médicamenteux. Conclusion À tous âges, ces pathologies souvent comorbides entre elles peuvent se compliquer d’un trouble dépressif. Dès l’adolescence, il existe un risque d’abus/de dépendance à visée « d’automédication », ainsi qu’un risque de trouble de la personnalité à l’âge adulte. Des prises en charge efficaces existent : TCC, autres psychothérapies, médicaments. La psycho-éducation du jeune patient et de ses parents est primordiale.

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