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Douleur

18 jan 2019

Morphine en ambulatoire : comment la prescrire en pratique chez l’enfant ?

Nathalie DE SUREMAIN*, Anne FRATTA**, Ricardo CARBAJAL*,*** - *Service des urgences pédiatriques ; **Service de la pharmacie, AP-HP, hôpital Armand Trousseau, Paris ; ***Inserm U1153, Univ. Pierre et Marie Curie, Paris VI

La prescription de morphine demeure une option thérapeutique recommandée en cas de douleurs intenses chez l’enfant. En 2013, les recommandations de l’ANSM sur la limitation d’utilisation de la codéine en pédiatrie sont venues bousculer les pratiques. Sous forme de questions réponses, N. de Suremain et coll. nous disent tout ce qu’il faut savoir pour ne pas reculer dans la prise en charge de la douleur.

Pendant de nombreuses années, en prescrivant la codéine, nous avons donné, peut-être pour certains d’entre nous sans le savoir, de la morphine en ambulatoire chez l’enfant et notamment chez les plus jeunes. En effet, la codéine n’a d’effet analgésique que par sa transformation en morphine au travers de l’action d’une cytochrome P450. Cependant, les recommandations de l’Agence nationale de sécurité du médicament (ANSM) de juin 2013 sur les limitations de l’utilisation de la codéine chez les moins de 12 ans ont bouleversé nos options analgésiques. Afin de ne pas reculer dans les avancées de la prise en charge de la douleur chez nos petits patients, nous ne devons pas hésiter à prescrire la morphine dans certaines situations de douleur très intense. Mais compte tenu des réticences, notamment en raison de l’absence de forme galénique facilement utilisable, il nous a semblé utile d’apporter quelques règles et conseils pratiques. Dans quelles situations prescrire la morphine en ambulatoire ? L’utilisation de la morphine associée au paracétamol ou l’association d’ibuprofène au paracétamol sont des options recommandées par la HAS dans les situations reconnues de douleur intense(1). La morphine est la molécule de choix en cas d’échec de l’association d’antalgique de palier 1, notamment en traumatologie (fractures, entorses), en cas de brûlure et avant la réfection des pansements, en post-opératoire (amygdalectomie), dans les infections ORL (otite moyenne aiguë, stomatite), en oncologie (mucite et douleur d’origine cancéreuse) et dans les crises vaso-occlusives chez l’enfant drépanocytaire. Quelle est l’AMM de la morphine ? Les indications officielles d’utilisation chez l’enfant sont à partir de 6 mois. Quelles sont les règles de prescription ? Comme tous les stupéfiants, la morphine se prescrit obligatoirement sur une ordonnance sécurisée par un médecin inscrit à l’ordre en précisant le numéro RPPS (répertoire partagé des professionnels de santé), la date de l’ordonnance et l’identification de l’enfant (nom, prénom, âge et poids). Elle doit être signée par le prescripteur immédiatement sous la dernière ligne de prescription. Le dosage, la posologie, le nombre de prises et la durée du traitement doivent être prescrits en toutes lettres. Dans sa forme orale, la prescription de morphine est pour une durée maximale de 28 jours et son renouvellement est interdit. Le nombre de spécialités prescrites doit être précisé dans les deux carrés emboîtés l’un dans l’autre en bas à droite de l’ordonnance. Le pharmacien délivre la morphine, sous présentation de l’ordonnance dans les 3 jours suivant la rédaction de la prescription, après vérification des posologies en fonction de l’âge et du poids, des interactions, des contre-indications et des précautions d’emploi. La quantité délivrée correspond à la quantité exacte d’unité pour la fraction maximale de traitement prescrite en la déconditionnant. Quelle morphine prescrire ? Pour une durée courte le choix se portera sur la morphine orale à libération immédiate (LI). Son délai d’action est d’une demie heure et sa durée d’action d’environ 4 heures. Pour une durée prolongée (notamment en oncologie) après soulagement par la morphine LI, le choix pourra se porter sur la morphine à libération prolongée (LP). Quelles sont les galéniques disponibles de morphine orale à libération immédiate ? En ambulatoire sont disponibles en France : – les solutions buvables d’Oramorph® : soit en unidose de 10 mg/5 ml ou de 30 mg/5 ml ; soit en flacon de 20 ml dosée à 20 mg/ml, avec un comptegoutte délivrant 1,25 mg par goutte ; – les gélules d’Actiskenan® de 5 mg, 10 mg ou 20 mg : elles doivent être ouvertes dans la bouche chez l’enfant de moins de 6 ans ; – les comprimés de Sevredol® de 10 mg ou 20 mg sécables, réservés à l’enfant de plus de 6 ans. Quelles sont les posologies recommandées ? Les posologies dépendent de l’intensité de la douleur(1,2). Il n’y a pas de posologie maximale ; la bonne dose est celle qui soulage au mieux sans entraîner d’effets indésirables majeurs. En pratique courante, dans les douleurs intenses comme dans les pathologies ORL, en traumatologie ou dans la prise en charge des brûlures, la morphine orale LI est prescrite à la dose de 0,2 mg/kg/prise toutes les 4 à 6 heures pour une durée courte de 2 à 3 jours (sans dépasser 20 mg par prise). En cas d’inefficacité, la posologie peut être augmentée de 0,1 à 0,2 mg/kg jusqu’à l’obtention d’une analgésie suffisante. Il est nécessaire de donner les doses régulièrement sans attendre la réapparition de la douleur. Chez les enfants de moins de 1 an, les doses initiales de 0,1 mg/kg/prise sont recommandées. En cas de douleur très in tense, des posologies de 0,2-0,4 mg/kg/ prise toutes les 4 à 6 heures sont souvent nécessaires. L’évaluation de l’effet antalgique est réalisée à 24 heures puis à 48 heures. L’ajustement est immédiatement effectué en fonction du résultat obtenu. Une fois la posologie de morphine LI stable atteinte, on peut la remplacer en 2 fois par jour à même posologie journalière en morphine LP. Par exemple, 5 mg de morphine LI toutes les 4 heures sont remplacées par 15 mg de morphine LP toutes les 12 heures. Au cours de la journée, des doses de morphine LI sont parfois nécessaires pour soulager les accès douloureux ou en prévention des gestes douloureux. Quels sont les conseils à donner aux parents ? L‘information à l’enfant et sa famille est primordiale pour lever les réticences. Ils doivent être prévenus des règles de prescription et des effets secondaires : – de vérifier que la boîte remise par le pharmacien corresponde à celle prescrite ; attention, il existe plusieurs dosages ; – si la forme unidose est prescrite : il est conseillé de verser le contenu de la dosette dans un verre, de prélever à l’aide d’une seringue le nombre de millilitres prescrit sur l’ordonnance et de les donner immédiatement dans la bouche de l’enfant puis de jeter le reste dans la poubelle ; – si la forme compte-gouttes est prescrite : il est conseillé de ne pas verser directement le flacon dans la bouche de l’enfant ; les concentrations étant élevées (1,25 mg par goutte) ; 1 à 2 gouttes de trop peuvent doubler la posologie chez les plus jeunes ; – si la forme gélule est prescrite : elle doit être ouverte chez l’enfant de moins de 6 ans. Son contenu peut être administré dans une alimentation semi-solide (compote, yaourt) ; – de tenir la morphine en lieu sûr et hors de portée des enfants (comme tous les médicaments) ; – de rapporter à la pharmacie les doses non utilisées ; – d’apprendre aux parents comment surveiller le comportement et la respiration de leur enfant pendant toute la durée du traitement et de leur donner les conseils d’usage en cas de surdosage (le recours à l’équipe des secours). Comment éviter les erreurs les plus courantes ? En faisant le choix de la galénique la plus appropriée à la situation et à l’enfant avec l’aide des recommandations(1,4). En prescrivant chez les plus jeunes, la forme buvable en unidose d’Oramorph® de 10 mg/ 5 ml et en précisant sur l’ordonnance non substituable, ainsi que le CIP 3400934387258 (afin d’éviter la délivrance d’autres dosages ou formes galéniques). En donnant à l’enfant une première dose-test, afin d’évaluer son efficacité et sa tolérance. En prenant le temps de l’explication à l’enfant et ses parents et en leur remettant une feuille de conseil de surveillance écrite. Un modèle peut être téléchargeable sur le site des urgences de Trousseau(3) : www.urgencestrousseau.fr. En rencontrant les pharmacies du quartier afin de s’assurer de la disponibilité. En ayant un retour d’expérience avec l’enfant et ses parents lors d’une prochaine consultation. En déclarant les erreurs et les effets indésirables.

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