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Douleur

13 mai 2020

Hypnose et douleur chronique chez l’enfant : un must !

Chantal WOOD*, Limoges ; Antoine BIOY**, CHU de Bordeaux
Hypnose et douleur chronique chez l’enfant

La douleur chronique touche 10 à 20 % des adultes toutes pathologies confondues. Elle existe chez l’enfant avec une fréquence proche et survient plus souvent à partir de l’âge de 8 ans. Plusieurs facteurs, qu’il faut analyser et rechercher, interviennent dans la prédisposition de cette douleur prolongée. La prise en charge sera globale, répondant au modèle biopsychosocial, actuellement suivi par la plupart des équipes des Consultations douleur. Dans cette approche, l’hypnose a une place fondamentale.

Il s’agit d’apprendre à l’enfant à utiliser des techniques d’hypnose qui lui seront utiles, et surtout qu’il trouve en lui des ressources pour aller mieux, non seulement dans un proche immédiat, mais aussi dans sa vie future. Définition de la douleur chronique et épidémiologie Chez l’adulte, une douleur est dite chronique si elle persiste plus de 3 à 6 mois et ne répond pas aux traitements habituellement disponibles pour la soulager(1). Elle touche environ 20 % des adultes(2). La définition de la douleur chronique n’existe pas chez les nourrissons et nouveaunés(3). Chez l’enfant plus grand, celle-ci se caractérise comme une douleur prolongée qui dure au moins 3 mois, ou comme toute douleur ré currente qui survient au moins 3 fois pendant une période de 3 mois(4). La prévalence de la douleur est de 8 à 83 % pour les céphalées, 4 à 53 % pour les douleurs abdominales, 14 à 24 % pour les douleurs dorsales, 4 à 40 % pour les douleurs musculo-squelettiques(5). Une autre revue(6) rapporte des fréquences moins élevées : 26,1 à 31,8 % pour les céphalées, 13,5 à 22 % pour les douleurs abdominales, 17,6 à 25,8 % pour les douleurs dorsales. Plusieurs localisations peuvent être associées et la fréquence augmente avec l’âge. Dans la moitié des cas, ces douleurs existent depuis plus de 3 mois au moment de la consultation(7). Facteurs intervenant dans la douleur chronique de l’enfant Selon le Pr Serge Marchand : « plusieurs facteurs sont maintenant identifiés comme des acteurs importants dans la prédisposition à la douleur chronique. Trois ensembles de facteurs influencent la chronicité : les prédispositions individuelles ; les facteurs environnementaux ; les facteurs psychologiques »(8). • Les prédispositions individuelles Il est actuellement prouvé qu’il existe des différences individuelles dans le bagage génétique de perception de la douleur(9) et que celles-ci peuvent non seulement expliquer les variations de perception de la douleur, la prédisposition à développer des douleur s prolongées ou chroniques, mais aussi influencer les réponses aux traitements. Le sexe ou l’âge interviennent aussi. Ainsi, les femmes sont plus fréquemment atteintes d’une douleur chronique. Certains contrôles de la douleur (CIDN) sont moins efficaces chez les prématurés(10), chez les personnes âgées ou dans certaines pathologies comme la fibromyalgie. Les antécédents d’actes chirurgicaux peuvent aussi prédisposer à la douleur chronique(10). • Les facteurs environnementaux Lynch et coll.(11) ont montré que 47,6 % des enfants présentant une douleur chronique avaient une histoire de douleur chronique dans leur famille. On peut se demander quel est le rôle de la reproduction des attitudes parentales, de l’hérédité, des croyances et de l’attitude familiale (attitude négative vis-à-vis de la douleur, surprotection de la part d’un parent, pensée « catastrophisante ») dans l’aggravation de la plainte douloureuse. • Des facteurs sociaux interviennent également : l’absentéisme scolaire, la réduction des activités partagées avec les pairs, la diminution des interactions sociales, le désintérêt, la dépendance et le handicap vont créer un cercle vicieux poussant l’enfant à une diminution des mouvements, des activités, un isolement, etc. influençant négativement la perception douloureuse et la capacité à y faire face. • Les facteurs psychologiques interviennent aussi chez l’enfant comme facteurs de chronicisation : l’anxiété, la dépression, le manque de sommeil, la mauvaise estime de soi, un tempérament prompt à la douleur, la pensée « catastrophisante ». Vlaeyen et son équipe ont montré comment les pensées « catastrophisantes » aggravent la plainte douloureuse et la peur du mouvement chez l’adulte(13). Vervoort et coll. ont observé chez l’enfant un fonctionnement similaire(14). Lors d’une douleur chronique, le patient et sa famille vont s’interroger sur la cause de cette douleur, demander des examens complémentaires, faire un « shopping médical », et souvent s’entendre répondre que « C’est dans la tête ». Tout ceci favorise une inquiétude et un stress chez l’enfant et sa famille, et contribue à exacerber la plainte douloureuse et le handicap(15). Il convient de penser à tous ces facteurs prédictifs et de chercher non seulement à traiter la douleur, mais de permettre à l’enfant de trouver des ressources pour y faire face en évitant de chercher à faire une dichotomie entre les douleurs physiques et psychologiques. Il faut sortir du modèle biophysique, dans lequel la douleur est expliquée par une lésion, et adopter le modèle biopsychosocial bien développé par Loeser et Turck(16). Le thérapeute cherche alors à accompagner le malade, l’éloigner de la haute technologie, de la dernière découverte thérapeutique pour devenir un éducateur, un motivateur qui aide un patient « actif » à développer ses ressources et ses capacités de « coping ». Dans cette prise en charge, outre les 3 P (Physique, Pharmacologique, Psychologique), il faut insister sur l’éducation thérapeutique et sur des objectifs physiques et fonctionnels. Effectivement, selon L. Zeltzer(17), toute douleur est physique, faisant intervenir les circuits de la douleur, les neurotransmetteurs, les facteurs immunitaires et les gènes. Mais cette même douleur est également influencée par les pensées, les émotions, le contexte socioculturel agissant sur la neuromatrice centrale pour prolonger ou maintenir la douleur. On comprend ainsi qu’une approche uniquement médicamenteuse ne pourra aider l’enfant, et qu’une approche globale, où l’hypnose a sa place, est fondamentale. Qu’est-ce que l’hypnose et comment l’utiliser ? L’hypnose est sans nul doute la méthode thérapeut ique de nature psychologique qui connaît un développement majeur ces dernières années, en grande partie à cause du développement de l’imagerie cérébrale, qui a montré d’une part qu’il existait bien un état hypnotique(18) et d’autre part que l’on pouvait expliquer par l’imagerie les grandes modalités d’action de l’hypnose sur la douleur(19). Elle peut être utilisée dans un cadre médical ou psychothérapeutique (selon que son emploi est fait par un somaticien ou un spécialiste du psychisme). Comment se définit l’état hypnotique ? Les caractéristiques de l’état hypnotique ont été rappelé avec précision par Large(20). En hypnose, le patient fait l’expér ience d’un sent iment de détente et de relaxation (un laisser-aller des tensions). Son attention est soutenue (capacité importante d’absorption de l’attention), et il connaît des modifications dans sa perception du temps, de l’espace et dans la perception de soi (« sens de soi »). Caractéristique importante, l’état hypnotique mène à la réalisation des suggestions proposées sans effort, ni délibération et en faisant l’expérience d’une certaine automaticité des processus (ce que l’on nomme parfois « principe d’involontarité »). Si l’on demande à un enfant d’imaginer que des ballons soulèvent son bras, il réalisera la suggestion en sentant simplement et sans effort son bras se soulever. Il ne se posera pas la question de la « logique » de la proposition faite et aura l’impression que ce mouvement s’est fait de façon « un peu magique », c’est-à-dire sans qu’il ait eu l’impression que c’était lui qui soulevait volontairement son bras. On voit avec cet exemple trois données importantes en hypnose(21) : l’absorption (capacité à s’impliquer complètement dans une situation imaginaire) ; la dissociation (capacité à séparer ce que l’on vit en tant qu’acteur et en tant qu’observateur ; dans l’exemple cité, l’enfant vit la levée de la main en étant seulement observateur, sans avoir l’impression d’en être l’acteur) ; la suggestibilité (capacité à réaliser une instruction demandée sans avoir besoin de la percevoir comme légitime, sensée ou rationnelle). L’état hypnotique est un état naturel, banal, qui peut se produire dans des contextes de concentration ou focalisation comme lorsqu’on est absorbé par une tâche qui demande de la concentration. « Faire de l’hypnose » avec un patient consiste donc à reproduire cet état naturel que nous connaissons tous. L’objectif est, ici, de permettre au jeune patient de se détacher un peu de son mal, de sa souffrance, de sa peur, de sa difficulté à vivre une situation, etc. pour lui permettre de se réapproprier sa réalité autrement(22). Pratique de l’hypnose chez l’enfant Les enfants sont plus réceptifs que les adultes à l’hypnose, en partie parce qu’ils perçoivent l’hypnose d’une façon assez ludique, avec un jeu ent re données réelles et imaginaires qui leur convient bien. Les études montrent une grande « hypnotisabilité » entre 9 et 12 ans, pour ensuite décroître doucement et se stabiliser à l’âge adulte. Pour faire de l’hypnose avec un enfant, il est fondamental de construire un lien de confiance, propice à ce jeu de bascule entre imaginaire et réel, avec un langage adapté à son âge et à son niveau de développement cognitif(23). La relation thérapeutique constitue un important déterminant de l’effet de l’hypnose(24,25). Voici quelques données princeps qui peuvent aider : prendre le temps d’un recueil des goûts et des attentes de l’enfant. L’adhésion est en effet meilleure si elle est personnifiée(26), et si le praticien de l’hypnose possède suffisamment de « données » qui vont lui permettre de pouvoir adapter les techniques, d’accompagner de façon optimale et de savoir créer, inventer avec son patient ; chercher à connaître les canaux sensoriels privilégiés de l’enfant : le Visuelle, l’Auditif, le Kinesthésique, l’Olfactif, le Gustatif (ou VAKOG) ; utiliser des techniques courtes et reproductibles , et sans demander la fermeture des yeux (facteur de contrainte). En effet, chez l’enfant, contrairement à l’adulte, surtout s’il est petit, les moments de concentration seront de courte durée ; chercher une interaction verbale ou kinesthésique* forte entre le thérapeute et l’enfant, lors d’un soin ou d’une douleur aiguë. En effet, plus le patient est concentré sur ce qu’on lui demande et moins il peut « s’échapper » pour « écouter » son symptôme ou percevoir des sensations désagréables liées au soin ou à l’examen. * Pression de la main du thérapeute dans celle du patient, etc. Les applications de l’hypnose L’hypnose peut être utilisé de trois manières : dans le domaine de la prise en charge de la douleur où elle montre un intérêt incontestable(19), qu’il s’agisse de dou leurs provoquées par une pathologie somatique telle que le cancer, de syndrome douloureux chroniques spécifiques comme le syndrome douloureux régional complexe (algo-neuro-dystrophie), ou bien encore le domaine de la prévention des douleurs provoquées par les soins(22,27). L’apprentissage de l’hypnose est recommandé pour la prise en charge des migraines et céphalées chez l’enfant, les douleurs de type abdominales(28), d’arthrose juvénile(29) ou encore les grands brûlés(30) ; elle est aussi utilisée en psychothérapie(31). Elle présente un intérêt dans la prise en charge de troubles compulsifs, troubles anxieux et phobiques(32) ; enfin, c’est une méthode de choix pour les troubles dit somatoformes, les problématiques dits psychosomatiques, où la part du stress est saillante, comme le psoriasis(33). Que proposer à un enfant qui a une pathologie chronique ? Il faut initialement chercher un objectif sur lequel il veut travailler : une modification de la douleur ? une recherche d’énergie ?   une amélioration du sommeil ?  un calme intérieur ? L’objectif initial étant fixé, il faut expliquer à l’enfant qu’il faut qu’il travaille pour apprendre l’hypnose : en faire tous les jours, juste un peu, pour apprendre la technique rapidement, mais aussi pour que celle-ci soit efficace le plus vite possible. Une analogie avec le clavier du PC est utilisée lors de la consultation : « Tu vois, je tape avec deux doigts… mais si je tape sur le clavier tous les jours, même peu de temps, je sais exactement où sont les touches des lettres, et j’arrive à écrire rapidement et correctement… Et si toi, tu fais un peu d’hypnose tous les jours, tu seras surpris de voir que tu peux te mettre en hypnose rapidement et que tu pourras modifier rapidement le mal de tête qui te dérange… ». Le ton du thérapeute est plus permissif dans le cadre d’une douleur chronique « Peut-être pourrais-tu, à un moment ou à un autre, laisser venir l’image d’un ballon de ta couleur préférée ? », mais il s’agit toujours d’induire chez le patient une focalisation de l’attention. L’induction est choisie selon l’âge de l’enfant, allant de la caresse à une peluche à une fixation du regard sur un point ou encore une technique idéomotrice comme une lévitation de la main. Elle doit être personnalisée, adaptée à chaque enfant et à ses préférences. Une fois l’induction faite, différentes techniques peuvent être utilisées pour modifier la douleur : des suggestions de dissociation : par exemple, demander au patient de ne pas ressentir certaines parties de son corps, ou simplement de laisser une partie de son corps ici et de partir ailleurs, etc. ;   des suggestions centrées sur l’analgésie ou sur une substitution sensorielle : remplacer la sensation de douleur par une sensation cotonneuse, une sensation de chaleur ou par une autre sensation (picotements, fourmillements, etc.) ;   des suggestions axées autour de la réinterprétation de la sensation douloureuse pour qu’elle devienne moins déplaisante, ou moins intense. Par exemple, la métaphore d’une tarentule, choisie par l’enfant pour représenter ses migraines, peut devenir une petite araignée, moins effrayante et moins menaçante ;   la technique du « gant magique » est utilisée lors de la consultation afin que l’enfant puisse comprendre de manière expérientielle, qu’il peut modifier sa douleur. Cette même technique est utilisée sur les parents afin qu’ils adhèrent aussi et qu’ils puissent aider leur enfant lors de cet apprentissage. On demande à l’enfant et à ses parents présents de choisir une main sur laquelle ils vont travailler. On leur demande de se concentrer sur cette main, les sensations de cette main… les sensations du pantalon sous les doigts de cette main, etc. Puis il leur est demandé de protéger cette main, et le thérapeute va soulever la main et mettre sur cette main un « gant magique », en enfilant ce gant sur la main choisie. Il est ensuite demandé de protéger cette main, avec le gant, de mettre au besoin un gant plus épais comme un gant de ski , et lorsque la protection est en place de fai re un signe de l’autre main (non protégée) afin de tester la protection. Lorsque le signal est donné, un pincement est fait sur la main pro tégée, puis sur la main non protégée, au même endroit, avec la même intensité. La s t imulat ion es t quas iment toujours ressentie de manière plus forte et de durée plus longue sur la main non pro - tégée, que sur celle protégée par le « gant magique ». L’enfant et sa famille peut ainsi comprendre comment notre cerveau peut nous aider à mettre une protection sur un endroit spécifique de notre corps. Ils vont ainsi adhérer à l’hypnose et vouloir l’utiliser. L’auto-hypnose : le but de l’apprentissage de l’hypnose est de faire en sorte que le jeune patient puisse acquérir suffisamment de compétences pour utiliser seul les techniques apprises (auto-hypnose), et y avoir recours lorsqu’il en a besoin, quelle que soit la situation. Il sera ainsi mieux « armé », et moins démuni pour faire face à son vécu douloureux et il pourra ainsi mieux gérer des situations difficiles. Il est important de préciser que cet outil est bien à lui, et ne doit en aucun cas être utilisé comme un jeu avec d’autres personnes (copains, fratrie, etc.), ce qui augmente son degré d’autonomie et de responsabilité. L’hypnose demande un apprentissage, et plus l’enfant la pratique, plus il saura l’utiliser facilement. Initialement, il apprend avec l’aide de son thérapeute puis devient progressivement indépendant. Dans quelques cas, un enregistrement sur un téléphone portable peut aider l’enfant, mais l’idéal c’est qu’il puisse utiliser la technique sans être dépendant de la voix d’un tiers. L’ordonnance Il nous semble important de marquer sur l ’ordonnance remise au patient, l’hypnose et l ’apprentis sage de l ’autohypnose, en l’inscrivant en haut de l’ordonnance, avant les traitements médicamenteux. Cela montre l’importance que l’on accorde à l’apprentissage de ces techniques. C’est également important si on adresse l’enfant à un autre hypnothérapeute. Cela souligne la place de l’hypnose, place encore plus importante que les traitements médicamenteux qui ne pourront, à eux seuls, « guérir » une douleur chronique. Conclusion La pratique de l’hypnose est une a ide énorme pour un enfant porteur de douleur chronique. C’est une approche ludique et bien adaptée à l’enfant. Cette méthode prend corps au sein d’une relation centrée sur le patient et son univers, qui demande à la fois une bonne écoute clinique et une formation spécifique. L’hypnose n’est pas une méthode « magique » qui prétend pouvoir aider en tout, chaque fois qu’un acte de soins ou d’accompagnement est réalisé. Elle pose simplement un cadre de prise en charge différent, où les ressources du patient vont être mobilisées afin que les actes dont il bénéficie se déroulent du mieux possible pour lui. Ces mêmes ressources pourront être utilisées pour d’autres objectifs que la prise en charge de la douleur. Il s’agit finalement d’approcher autrement le pa tient, en proposant de façon complémentaire à une approche « traditionnelle » (médicaments, kinésithérapie, etc.) une « entrée » par le corps, qui mobilisera également des données plus psychologiques. Ainsi, dans le traitement de la douleur par hypnose, la méthode est utilisée non pour annihiler le message douloureux transmis par voie nerveuse au cerveau, mais pour aider le patient à interpréter autrement ce message douloureux, à lui donner une autre teneur (moins pénible, par exemple). En diminuant la charge anxieuse associée à la douleur, la dimension de catastrophisme, et en redonnant au patient quelque chose de l’ordre du contrôle sur sa douleur, cette dernière est perçue différemment par l’enfant, jusqu’à parfois ne plus prêter attention à son existence. On comprend ainsi que les prises en charge s’en trouvent facilitées.

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