Nouvelles orientations dans les troubles du comportement alimentaire : quel rôle pour l’environnement ?

À l’heure actuelle, le modèle étiologique de compréhension des troubles du comportement alimentaire (TCA) est vu comme complexe et multifactoriel, intégrant des facteurs favorisants ou prédisposants, des facteurs précipitants et enfin des facteurs pérennisants(1-3) (figure 1). Ces facteurs peuvent eux-mêmes être classés en trois grandes catégories : biologiques, psychologiques et socioculturels. Il est important de garder en tête les points suivants : – nous parlons ici à la fois de facteurs de risque (FDR) mais aussi de facteurs de protection/de résilience ; – aucun facteur de risque n’est nécessaire ou suffisant en soi dans l’apparition d’un TCA ; – une grande variété de facteurs peut, chez un individu à risque, précipiter l’apparition d’un TCA. Ces phénomènes dynamiques dans l’histoire du sujet (« cascade développementale ») peuvent être schématisés de plusieurs manières (figures 1 et 2). Ici, nous nous intéresserons plus particulièrement aux facteurs de risque ou de protection environnementaux, par opposition aux facteurs génétiques ou neurobiologiques « inscrits » en chaque individu et qui le rendent plus ou moins vulnérable à ces facteurs environnementaux. Figure 1. Illustration du cercle vicieux conduisant à l’apparition du TCA issu de multiples interactions entre différents facteurs de risque, facteurs précipitants et facteurs pérennisants, d’après W.H. Kaye et coll. (New insights into symptoms and neurocircuit function of anorexia nervosa. Nat Rev Neurosci 2009 ; 10(8) : 573-84).   Figure 2. Illustration des interactions au cours de la vie entre la vulnérabilité intrinsèque du sujet et les facteurs environnementaux, conduisant à l’apparition possible d’un TCA, adaptée de C. Jacobi et coll.(1). Les facteurs socioculturels Pression sociale à la minceur(4-12) Le culte de l’image, et plus par ticulièrement la valorisation de la minceur dans nos sociétés modernes a été incriminé comme étant à l’origine de l’« épidémie » d’anorexie mentale et autres TCA. Mais existe-t-il des arguments objectifs en faveur de cette hypothèse ? Au cours des 40 dernières années, un idéal de minceur est apparu, véhiculé par les médias. Les images de silhouettes de plus en plus minces (voire maigres) qu’ils relayent semblent maintenant identifiées comme étant la norme. Parallèlement, on associe à la minceur de nombreuses qualités. La pression sociale n’est pas seulement suscitée par les médias mais aussi par l’environnement familial et les pairs. Il existerait une augmentation du risque d’anorexie mentale au sein des groupes dans lesquels la présentation esthétique est importante (comme la danse, la mode) et ceux où la minceur est recherchée dans un but de performance (sports avec catégorie de poids), ce qui tendrait à montrer que l’influence de ce message dans l’environnement est un facteur de risque de TCA. Plusieurs types d’effets peuvent expliquer ces phénomènes d’influence du milieu : – le désir de s’intégrer, de se conformer ; – les effets du harcèlementet des moqueries ; – les messages transmis implicitement et explicitement par l’environnement peuvent conduire à différents types de comportement, qui sont eux-mêmes des facteurs de risque de TCA : régimes à répétition, pratique compulsive de l’exercice physique ; – chez les plus jeunes, on note également l’impact des images véhiculées par les poupées. À titre d’exemple dans une étude américaine, trois des poupées étudiées les plus commercialisées avaient un indice de masse corporelle compris entre 11,8 et 13,4, soit en zone de maigreur/dénutrition. Des préoccupations pour le poids et les formes corporelles peuvent apparaître dès 5-6 ans ; – par ailleurs, une équipe de recherche a montré que les femmes exposées à des images de femmes « ultra » minces ressentent des émotions négatives telles que la tristesse, la honte, le stress et la culpabilité, qui sont également des facteurs de risque de TCA ; – la minceur est associée à de nombreuses qualités(par exemple, selon une étude, les jeunes filles interrogées estiment que la minceur favorise les opportunités sociales et économiques), et est donc d’autant plus recherchée. Malgré tous ces arguments, le rôle de la pression sociale en faveur de la minceur comme facteur de risque de TCA est en réalité encore peu clair : – l’intériorisation de ce message sociétal jouerait plus probablement un rôle dans l’insatisfaction corporelle, plus qu’un rôle direct dans l’apparition d’un TCA. Cette insatisfaction favoriserait alors secondairement des comportements de restriction alimentaire ou de purge ; – l’impact du perfectionnisme et des exigences élevées, qui sont des facteurs de risque tempéramentaux de TCA, joue probablement un rôle de potentialisateur de l’effet de ces messages sociétaux ; – pour les personnes très influencées par les messages médiatiques, un échec dans la quête de la minceur peut être une source de diminution de l’estime de soi, la faible estime de soi étant également reconnue comme un facteur de risque de TCA ; – nous retiendrons enfin qu’il existe probablement des effets spécifiques des images de minceur chez les sujets anorexiques ou à risque d’anorexie, utilisées alors comme sources de motivation, et agissant comme un facteur de maintien des troubles (« thinspiration »). Ces phénomènes d’influence doivent cependant être pondérés car l’anorexie mentale est décrite depuis le début de l’histoire de la médecine, alors même que le culte de la minceur et les médias n’existaient pas. Par ailleurs, la préoccupation pour la minceur n’est pas systématique dans l’anorexie. Peur de l’obésité(13) Les effets délétères des campagnes de prévention contre l’obésité (messages sanitaires d’ordre nutritionnel, éducation nutritionnelle à l’école) pourraient également jouer un rôle dans l’apparition des TCA : – certaines métaanalyses semblent confirmer que la prévention collective de l’obésité est inefficace ; – les campagnes nutritionnelles auraient un impact négatif sur certains enfants vulnérablesqui souffrent de mauvaise estime de soi, d’insatisfaction corporelle ou de perfectionnisme ; – ces campagnes laissent à penser que l’obésité est une menace pour chaque enfant, ce qui est faux et peut de surcroît être source d’erreurs éducatives nutritionnelles des parents, qui vont alors agir dans la seule crainte du surpoids de leur enfant.  Cela explique sans doute en partie la multiplication des TCA d’allure orthorexique, et l’obsession du « bien manger ». Facteurs de protection et prévention Il est probable que le fait d’informer différemment(ce que commencent à faire certains professionnels et associations) aura un impact positif, et un effet de prévention : – par exemple, informer sur les effets délétères des régimes et les dangers de la persistance de l’idéalisation de la minceur ; – dès le plus jeune âge, on peut mettre les enfants en garde contre le danger à considérer sa silhouette comme une mesure d’évaluation de soi, et leur donner des clés pour analyser le contenu des médias. Certains repères (qu’est-ce qu’un poids de bonne santé ? Comment le poids est déterminé pour chacun d’entre nous et évolue au cours de la vie ?) pourraient être proposés, permettant entre autres de démonter les fausses croyances (on ne choisit pas son poids, tout comme on ne choisit pas sa taille). Enfin, les médias ou les pouvoirs publics via les campagnes d’in formation/de prévention pourraient proposer des alternatives aux messages prépondérants actuels : programmes de prévention mettant l’accent sur l’acceptation de sa silhouette, l’apprentissage de la dégustation, la présentation de l’alimentation intuitive, le renforcement des normes acceptées dans le mannequinat, etc. Les facteurs familiaux(3,13,14) La famille a longtemps été montrée du doigt comme étant à l’origine des TCA des enfants (famille « anorexigène »). Nous savons maintenant que ce n’est pas le cas et que l’apparition d’un TCA chez un enfant est la résultante de multiples facteurs intriqués et complexes. Cependant, les familles peuvent jouer un rôle favorisant ou protecteur dans l’apparition et le maintien d’un tel trouble. Renforcement du message sociétal La famille peut involontairement renforcer le message sociétal en créant un environnement mettant en valeur la minceur, les régimes ou la pratique excessive du sport. Les interactions familiales qui portent sur les vêtements, le poids, l’exercice physique et les liens sociaux peuvent jouer également un rôle favorisant chez un enfant à risque. Il semble, par exemple, que les remarques des parents concernant le poids, ou les plaisanteries sur l’apparence physique peuvent être à l’origine d’une diminution de l’estime de soi, et notamment de l’estime corporelle. À la puberté, les changements qui s’opèrent aux niveaux corporel et relationnel rendent les collégien(ne)s particulièrement vulnérables, et certaines remarques peuvent leur être très préjudiciables. Fonctionnement et psychopathologie familiale Ces dernières années, une évolution importante a donc eu lieu parmi les soignants et chercheurs impliqués dans le domaine des TCA, passant de la vision de la famille comme facteur étiologique dans l’apparition d’un TCA (famille « psychosomatique » de Minuchin) vers la compréhension de l’évolution de la dynamique familiale avec la maladie, tendant vers un modèle de « coévolution » entre la famille et la maladie(14), qui s’intègre dans le modèle étiologique plurifactoriel, interactif, évolutif, décrit à l’heure actuelle dans les TCA. S. Cook-Darzens rappelle que « la position de l’Academy for Eating Disordersest que bien que certains facteurs familiaux puissent jouer un rôle dans la genèse et le maintien des TCA, les connaissances actuelles réfutent l’idée que ces facteurs en soient les mécanismes exclusifs ou essentiels. L’AED est donc fortement opposée à tout modèle étiologique où les influences familiales sont conçues comme étant la cause principale de l’anorexie ou de la boulimie. Elle condamne également toute généralisation pouvant suggérer que les familles sont responsables de la maladie de leur enfant ». Ainsi, les facteurs familiaux ne sont « ni nécessaires ni exclusifs » dans la survenue et le maintien des TCA(14). Sur un autre plan, notons que les antécédents d’obésité ou de TCA chez les parents sont reconnus comme un facteur de risque de TCA chez l’enfant. Facteurs familiaux de protection et conséquences thérapeutiques Certaines formes de thérapie familiale sont reconnues comme étant particulièrement efficaces dans le traitement des TCA de l’enfant et de l’adolescent(3,14), principalement la méthode de Maudsley, et les thérapies qui en sont inspirées. Cette approche se fonde tout d’abord sur le principe d’une posture agnostique sur le rôle de la famille dans l’étiologie du trouble et a pour grand principe de mobiliser la famille comme cothérapeute, ou facteur de guérison. Il est important de souligner que, selon ces principes, la thérapie familiale est maintenant intégrée dans les recommandations de bonne pratique pour la prise en charge des TCA (NICE 2004, APA 2006, HAS 2010, AED 2010). Les autres facteurs de risque Facteurs de risque périnataux et facteurs de risque de la petite enfance(1,3) Certaines influences périnatales ont été décrites dans les études comme étant des facteurs de risque de TCA : prématurité, poids bas pour l’âge gestationnel, autres complications obstétricales sévères (pré-éclampsie, diabète gestationnel, etc.). Ces facteurs de risque seraient indépendants les uns des autres mais auraient un effet cumulatif. Les TCA de la petite enfance (sélectivité, néophobie, « petits mangeurs »), mais aussi les troubles fonctionnels digestifs de la petite enfance seraient également, selon plusieurs études, des facteurs de risque d’apparition ultérieure d’un TCA. Événements de vie(1,3) Certains événements de vie ont une implication dans l’apparition des TCA, comme les événements traumatiques, abus, maltraitances, harcèlement, etc. Conclusion Dans le modèle actuel de compréhension des troubles du comportement alimentaire, les facteurs de risque d’environnement, en particulier la pression sociale à la minceur, les normes familiales concernant l’alimentation et le poids, les remarques et moqueries sur l’apparence physique, ainsi que les événements de vie stressants ou traumatiques interagissent avec la vulnérabilité individuelle génétique, biologique, tempéramentale, pour aboutir à l’apparition du trouble. La connaissance de ces facteurs environnementaux peut permettre d’identifier des groupes à risque, et des actions de prévention ciblées peuvent ainsi être envisagées. Il existe également des facteurs de protection environnementaux qu’il ne faut pas négliger et sur lesquels les soignants peuvent s’appuyer lors de la prise en charge, ou pour des actions de prévention.