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Vaccinologie

15 avr 2008

Vaccination contre le rotavirus : où en sommes-nous un an après l’avis du CSHPF ?

M.Deker

En France, la gastro-entérite (GE) à rotavirus entraînerait chaque année 18 000 hospitalisations et de 7 à 20 décès chez les jeunes enfants. Les nourrissons de moins de 2 ans sont les plus vulnérables : plus de 9 hospitalisations sur 10 ont lieu dans cette tranche d’âge. La présence de rotavirus est à l’origine de la gravité d’une GE. En l’absence de traitement ad hoc, la gastro-entérite à rotavirus peut avoir des conséquences cliniques graves liées à la déshydratation.

Vaccins antirotavirus actuels    Données acquises L’efficacité des vaccins antirotavirus actuellement disponibles est bien démontrée. Ils confèrent une protection de 90 à 100 % contre les GE sévères à rotavirus, et de 74 à 85 % contre l’ensemble des GE à rotavirus (N Engl J Med 2006 ; 354 : 11-22 ; N Engl J Med 2006 ; 354 : 23-33). Une récente étude randomisée en double insu chez près de 4 000 nourrissons dans 6 pays européens montre que l’efficacité du vaccin Rotarix® persiste au moins 2 ans (tableau 1) (Lancet 2007 ; 370 : 1757-63).   En termes de tolérance, le suivi 2 ans après la mise à disposition des vaccins confirme les données des essais cliniques initiaux menés pour chaque vaccin sur plus de 70 000 nourrissons : pas de risque accru d’invagination intestinale aiguë, ni d’autres événements graves liés à cette vaccination (OMS : relevé épidémiologique hebdomadaire 2007 ; 82 : 285-96).    Données à consolider Des études ont été mises en place pour confirmer l’efficacité des vaccins chez les prématurés et les nourrissons HIV +. On manque notamment de données en cas de maladie digestive chronique. On dispose également de données insuffisantes sur la protection collective (« herd effect ») et sur l’efficience (« effectiveness ») de la vaccination après son introduction dans le calendrier vaccinal. Parallèlement à la mise en place de la vaccination, il est nécessaire d’organiser une surveillance virologique et épidémiologique des rotavirus, afin de suivre leur évolution et rechercher l’émergence éventuelle de nouvelles souches circulantes de rotavirus. Des progrès depuis 2006 ? En 2006, le CSHPF a considéré, «  au regard de l’épidémiologie, que le mode de prise en charge en France des diarrhées de l’enfant devait encore être amélioré », et a décidé de « différer la recommandation de la vaccination antirotavirus systématique pour les nourrissons < 6 mois » et de réévaluer sa position après deux ans. Il exprimait les attentes suivantes : – mener des actions pour optimiser la prise en charge des gastro-entérites aiguës ; – limiter le risque de transmission et d’infections nosocomiales à rotavirus ; – disposer d’un recul suffisant d’une vaccination de masse (en termes d’effets indésirables et d’écologie virale) ; – mettre en place des réseaux de surveillance des invaginations intestinales aiguës et de l’épidémiologie virale. • Depuis cet avis, plusieurs organismes, dont l’OMS, et sociétés savantes dont l’AFPA, le GPIP et le GFGHNP (Arch Ped 2007, 14 : 1050 et S194-S196) se sont prononcés en faveur de la vaccination généralisée des nourrissons, telle qu’elle est déjà pratiquée dans plusieurs pays, dont la Belgique où la couverture vaccinale s’est rapidement élevée après un an (93 % des nourrissons de moins de 6 mois sont aujourd’hui vaccinés). • La prescription des solutés de réhydratation (SRO), qui doit s’accompagner de conseils pratiques sur leur utilisation, a nettement progressé. Des enquêtes d’évaluation des pratiques ont débuté et des documents d’information pour les parents et médecins réalisés pour améliorer la prise en charge des GEA. • Limiter le risque de transmission du rotavirus s’avère difficile tant ce virus est résistant et contagieux, d’autant que la contamination débute plusieurs jours avant le début des symptômes et se prolonge après. • Un réseau de surveillance a été mis en place (EPI study) afin d’évaluer l’incidence des invaginations intestinales aiguës chez l’enfant de moins de 1 an dans la région Grand Est. • Concernant la surveillance des souches circulantes de rotavirus, un suivi épidémiologique est en place en France ; ses premiers résultats montrent une grande hétérogénéité génotypique selon les régions. En conclusion, un an après la publication de l’avis du CSHPF, des  avancées notables ont été réalisées. Reste la délicate question de l’évaluation du rapport coût-efficacité de la vaccination.   La vaccination antirotavirus en pratique • Le schéma vaccinal des deux vaccins diffère (tableau 2) mais dans les deux cas, il s’agit de vaccins oraux « à boire ». • La vaccination doit débuter le plus tôt possible à partir de 6 semaines et se terminer au plus tard à 6 mois (ne pas vacciner en fonction de la saison mais en fonction de l’âge de l’enfant). • L’administration est facile dans l’angle interne de la bouche, sans contrainte avec la prise de biberon ou l’allaitement. • La coadministration est possible avec les autres vaccins pédiatriques usuels.          

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