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Infectiologie

28 jan 2009

Tuberculose multirésistante

Dr J. de Blic
La résistance à plusieurs antituberculeux est rare mais pose des problèmes thérapeutiques toujours difficiles.
On parle de multirésistance (MDR pour multi drug resistance) si l’antibiogramme montre une résistance simultanée à au moins l’isoniazide et la rifampicine et une ultra-résistance s’il s’y associe une résistance aux fluoroquinolones et à l’un des aminosides de réserve (amikacine, kanamycine, capréomycine). Cette résistance peut être acquise par sélection, au sein d’une caverne par exemple, d’une souche résistante ou primaire par contamination avec une souche déjà résistante. La multirésistance concerne 400 000 nouveaux cas par an, c’est-à-dire 5 % des nouveaux cas de tuberculose, mais si elle ne concerne que 2 % des patients non encore traités, elle touche 20 % des patients qui ont déjà eu un traitement antituberculeux. La confirmation du diagnostic de MDR peut être rapide grâce à l’étude des mutations présentes dans la cible de la rifampicine, c’est-à-dire le gène RpoB. Ce test est le plus intéressant car la rifampicine est la clef du traitement de la tuberculose et sa résistance est synonyme de multirésistance, les monorésistances à la rifampicine étant exceptionnelles. Des kits commercialisés sont actuellement disponibles. Dans un second temps, des études génotypiques pour la résistance à l’isoniazide, le pyrazinamide, les fluoroquinolones ainsi qu’un antibiogramme complet sont réalisés.  Le traitement est difficile, lourd et coûteux. Il combine 3 à 5 antituberculeux et est adapté au cas par cas. Chez un patient résistant à l’isoniazide et la rifampicine, il est proposé l’association amikacine- moxifloxacine-éthionamidepyrazinamide ± éthambutol pour une durée totale de traitement de 12 à 18 mois. Chez des enfants en contact avec un adulte bacillifère MDR, la chimioprophylaxie doit être adaptée à l’antibiogramme. Un travail prospectif aux États-Unis a montré que le risque de tuberculose maladie était de 4 % vs 20 % en l’absence de chimioprophylaxie. C’est la prévention qui doit permettre d’éviter de créer les multirésistances. Elle passe par des traitements appropriés en nombre, en molécule et en observance et par la lutte contre la transmission nosocomiale.

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