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Rhumatologie - Os - Orthopédie - Traumatologie

20 mai 2012

Risque infectieux nosocomial en orthopédie pédiatrique

P. MARY, Service d’orthopédie et de chirurgie réparatrice de l’enfant, hôpital d’enfants A. Trousseau, Paris
Le risque d’infection nosocomiale en orthopédie est moins important chez l’enfant que chez l’adulte. Il est par ailleurs moins élevé en orthopédie pédiatrique que dans les autres disciplines chirurgicales, car nous avons très peu à intervenir chez les enfants de moins d’un an et les problèmes d’infection nosocomiale chez les tout-petits nous concernent peu. Toutefois, ce risque existe et il nous appartient de le réduire au mieux en raison des conséquences dramatiques qu’il entraîne.
Le risque d’infection du site opératoire en pédiatrie, toutes chirurgies confondues, est de 2,5 à 5,4 %. Il est beaucoup plus important chez le nouveauné (13,7 %) que chez l’enfant de plus de 5 ans (2,9 %)(1). Globalement, le taux d’infection du site opératoire en chirurgie orthopédique et traumatologique est de 0,9 %(2). C’est le plus bas de toutes les disciplines chirurgicales invasives (ophtalmologie exclue). Un enfant sain qui vient pour une intervention programmée ou pour un traumatisme a très peu de risque d’être atteint par une infection nosocomiale. Néanmoins, notre spécialité intervient sur des enfants aux terrains particuliers qui ont un risque d’infection plus élevé et ce sont essentiellement ceux-là qui posent problème (maladies neuro-musculaires, enfants sous chimiothérapie, drépanocytaires).   Quand suspecter une infection du site opératoire ? On parle d’infection précoce lorsqu’elle survient avant le 1er mois post-intervention, d’infection retardée entre le 2e et le 6e mois, et d’infection tardive après le 6e mois. Cette distinction est essentielle car, plus le délai est court, plus l’infection sur matériel sera facile à traiter. Au-delà du premier mois, il se constitue autour du matériel métallique implanté une sorte de membrane peu vascularisée (le biofilm), où les germes ont tendance à se multiplier et où, du fait de la faible vascularisation, l’antibiothérapie est peu efficace. Les signes qui doivent faire suspecter une infection sur matériel sont les suivants : – une douleur qui reste très importante ou qui réapparait après un intervalle libre ; – un écoulement purulent au niveau de la plaie opératoire ou une fistule ; – une désunion de la cicatrice ou une cicatrice très inflammatoire ; – l’apparition d’une fièvre. On réalisera alors un bilan biologique à la recherche d’un syndrome inflammatoire (NFS, VS, CRP). Plus que la valeur absolue de ces examens, c’est leur évolution qui aidera au diagnostic. Les prélèvements d’un liquide apparu au niveau de la cicatrice sont sans intérêt car très souvent contaminés par la flore commensale cutanée. Ils seront à faire au bloc plutôt en profondeur et en l’absence de toute antibiothérapie. Dans ces cas, le patient doit être rapidement redirigé vers le service de chirurgie d’origine. Le traitement comportera dans tous les cas une antibiothérapie adaptée au germe retrouvé sur les prélèvements effectués lors de l’intervention, qui consistera en un nettoyage-drainage pour les infections précoces, auquel on ajoutera l’ablation du matériel en cas de sepsis tardif. Pour ce qui est des arthrodèses vertébrales, on considère qu’après un an, l’arthrodèse a consolidé et que le matériel peut être ôté sans trop d’arrière-pensée, même si sur le long terme, il se produit très souvent une certaine perte de correction.   Quelles sont les mesures préventives à appliquer ? Il a été clairement démontré chez l’adulte, qu’il ne fallait pas hospitaliser trop tôt les patients qui devaient être opérés. Les foyers infectieux éventuels doivent être bien sûr traités avant toute intervention. Cela concerne surtout les infections urinaires, pulmonaires et ORL. Il faut aussi faire traiter une acné chez un adolescent avant toute chirurgie (surtout la chirurgie rachidienne), ce d’autant que les infections du site opératoire dues aux germes présents dans l’acné se révèleront tardivement (multiplication lente des germes) et de manière très torpide. Dans les services, la désinfection des mains par friction s’est maintenant généralisée et diminue le risque de transmission bactérienne par le personnel d’un malade à l’autre. Avant toute intervention, la préparation cutanée doit être précédée par une toilette ou un bain avec du savon simple ou à base de chlorhexidine chez les enfants de moins de 30 mois. Au-delà, l’utilisation d’un savon antiseptique iodé est possible. Une fois au bloc, un deuxième nettoyage est réalisé. Un des facteurs qui augmente le taux d’infection nosocomiale est la durée opératoire. Il a été clairement démontré au niveau du rachis qu’une intervention qui durait au-delà de 5 heures était un facteur de risque d’infection nosocomiale (3). La durée de l’intervention est un facteur de risque d’infection nosocomiale.   L’antibioprophylaxie L’antibioprophylaxie se justifie en orthopédie pédiatrique, même si le risque est faible, par le fait que la survenue d’une infection expose soit à une risque vital, soit à un risque fonctionnel majeur, et surtout si du matériel métallique est mis en place. Elle est donc très largement pratiquée en orthopédie pédiatrique : pour 81 % des chirurgies rachidiennes, 64 % des chirurgies de la hanche et 45 % de celles du genou(4). Une étude randomisée, menée dans le service chez 420 enfants opérés du rachis, a montré l’efficacité de l’oxacilline (72 heures) contre placebo avec des taux d’infections du site opératoire de 5,6 % dans le groupe placebo versus 0,4 % dans le groupe traité (5). L’antibioprophylaxie se justifie en orthopédie pédiatrique, même si le risque est faible. En pratique, elle est réalisée par voie intraveineuse, avec une première injection au double de la dose standard au moment de l’induction anesthésique, répétée toutes les demi-vies d’élimination de l’antibiotique choisi, et uniquement durant l’intervention. Elle fait appel essentiellement aux céphalosporines de troisième génération. Il n'y a aucun avantage à poursuivre l'antibioprophylaxie au-delà des 48 premières heures postopératoires, quelle que soit la situation(6).   Les terrains particuliers Les enfants sous chimiothérapie Les enfants ayant une tumeur maligne de l’appareil locomoteur auront pratiquement tous un temps chirurgical de résection tumorale et de reconstruction. Ce geste est précédé par une chimiothérapie intensive qui dure plusieurs semaines, régulièrement émaillée d’épisodes d’aplasie. Lors de l’intervention, l’état immunologique est souvent précaire, ce qui augmente le risque d’infection du site opératoire. Dans le même ordre d’idées, il faut être très attentif à l’état nutritionnel de l’enfant et se méfier au cours de la chimiothérapie d’une perte de poids excessive, qui est aussi source de complications, infectieuses et autres, etc. Il faut être très attentif à l’état nutritionnel et se méfier au cours de la chimiothérapie d’une perte de poids excessive. Le taux d’infection, par exemple après la mise en place d’une prothèse articulaire de reconstruction, est de l’ordre de 6 à 10 % des cas dans ce cadre, alors qu’il est de 0 à 5 % dans des indications habituelles de prothèse (7). Dans un cas sur deux d’infection sur prothèse de reconstruction, il sera nécessaire de procéder à l’ablation de celle-ci, avec un résultat fonctionnel le plus souvent médiocre. Pour diminuer le risque au maximum, plusieurs mesures nous semblent utiles : – la préparation cutanée doit être extrêmement soigneuse, faite avec des produits peu agressifs, ce d’autant que la peau est aussi fragilisée par la chimiothérapie ; – lorsque l’enfant est immobilisé en pré-opératoire dans un plâtre, il faut l’en sortir plusieurs jours avant de manière à préparer la peau ; – depuis maintenant plus de dix ans, nous n’utilisons plus de garrot pneumatique lors de ces temps chirurgicaux. Notre impression est que cela a diminué le taux d’infection du site opératoire, sans que nous puissions l’affirmer de manière scientifique ; – la durée opératoire est encore une fois un facteur important, et si cela est possible, il faut mieux choisir la technique de reconstruction la moins longue, quitte à réintervenir une fois le traitement par chimiothérapie terminé.   Les polyhandicapés et les maladies neuromusculaires Ce type de malades représente une grosse part de l’activité des services d’orthopédie, avec des interventions lourdes au niveau des membres inférieurs (ostéotomie fémorale et de bassin pour une luxation de hanche d’origine neurologique, chirurgie d’arthrodèse des déformations rachidiennes). Les taux d’infection sont beaucoup plus élevés sur ce type de terrain. À titre indicatif, nous avons pour ce qui est des scolioses un taux de reprise pour sepsis de 1 à 3 % pour les enfants « idiopathiques », alors qu’il est de 20 à 25 % chez les malades qui nous intéressent ici. Ceci est dû à plusieurs facteurs sur lesquels il est parfois possible d’agir préventivement. Ces enfants sont souvent difficiles à mobiliser et les toilettes sont délicates, surtout en cas d’attitude vicieuse des hanches. Les installations dans des sièges moulés augmentent souvent la transpiration. La dénutrition est un facteur de fragilité, de moins bonne immunoprotection. Il nous arrive donc de prévoir une période pré-opératoire de renutrition par sonde gastrique pour améliorer les choses au moins pendant la période périopératoire. Ces enfants ont aussi souvent des problèmes de constipation qui fait que la stase stercorale est importante, ce qui augmente le risque de translocation intestinale, et donc d’infection du site opératoire. Ceci est majoré par l’atonie intestinale habituelle, les morphiniques durant la période post-opératoire, un éventuel fécalome sous-jacent. Pour cela, il est souhaitable de faire une préparation digestive afin de diminuer la stase stercorale et permettre une reprise du transit normal la plus rapide possible. Cette préparation fait appel au macrogol 4 000 (Forlax®) et au régime sans résidu. Plusieurs types de protocole existent. Dans la plupart des cas, le geste chirurgical n’est pas à décider en urgence, et il est toujours possible et souhaitable de réaliser un bilan global, de l’état de santé de l’enfant dans le cadre de consultations multidisciplinaires spécialisées.

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