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Gynécologie

10 mar 2011

Quelle pilule pour quelle adolescente ?

C. PIENKOWSKI, Unité d’endocrinologie et de gynécologie médicale, Hôpital des Enfants, Toulouse

Prescrire une contraception à une adolescente nécessite d’adapter le meilleur traitement à sa convenance. L'information et l'adhésion au traitement des adolescents sont donc indispensables. L’observance est le problème essentiel à cet âge et il y a peu de contre-indications. Les adolescentes ne sont pas encore des adultes et de nombreux facteurs émotionnels et sociologiques vont influencer leur compliance. 

 
Quelle pilule ? Les pilules estroprogestatives (POP) La première consultation doit établir une confiance réciproque pour comprendre la demande de la patiente et dépister les contreindications. Il faut trouver avec elle des clés pour la gestion des oublis. Le choix de la pilule doit être basé sur celle qui va assurer une vie gynécologique satisfaisante. Du fait de la fréquence des oublis, les pilules dosées à 30 ou 20 μg (γ) doivent être préférées aux pilules à 15 γ. Les pilules de 2e génération sont choisies en première intention, car elles sont remboursées et peuvent être obtenues gratuitement dans les centres de plannings familiaux. La POP peut être débutée le jour même de la consultation quelle que soit la période du cycle. Une contraception barrière est nécessaire au cours de la 1re plaquette (méthode Quick Start). Les pilules de 2e génération sont choisies en première intention, car remboursées et obtenues gratuitement dans les centres de plannings familiaux. • Les pilules de 2e génération ont fait leur preuve dosées à 30 ou 40 γ d’éthynol oestradiol (EO) : Adépal®, Trinordiol®, Daily gé®, Minidril®. La pilule de 3e génération Varnoline continu® est remboursée. • Pratique : la prise de la TA et du poids sont indispensables. On diffère l’examen gynécologique et des seins.   Dépistage des contre-indications absolues, rares à cet âge Le dépistage des contre-indications aux traitements estroprogestatifs n’est pas aisé. On peut savoir si la patiente prend des médicaments et si elle est suivie pour une affection chronique. Les migraines, l’obésité, le diabète insulinodépendant et l’hypercholestérolémie bien équilibrés (LDL < 1,70 g/l) ne sont plus des contre-indications formelles à la pilule. Les seules contre-indications absolues à la POP sont les troubles de l’hémostase personnels ou familiaux, souvent méconnus par l’adolescente. Il faut donc au moins l’interroger sur la prise de pilule chez la mère. Pratique : le contrôle biologique (glycémie, cholestérolémie et triglycéridémie) est vivement conseillé, mais il peut être différé après 3 mois de traitement ; il permettra de juger de la bonne tolérance. Il devra être vérifié régulièrement.   Une bonne tolérance est essentielle pour la compliance. Ce que veut l’adolescente en prenant la pilule, c’est ne pas grossir, des cycles réguliers, peu abondants et non douloureux, et la régression de l’acné. Les mastodynies sont très mal supportées et causes d’arrêt prématuré. On doit prévenir les patientes que les oublis fréquents entraînent des spottings . Nous conseillons de prescrire une pilule d’urgence (Norlevo®) avec les premières plaquettes et d’en expliquer l’utilisation. La nouvelle pilule du surlendemain EllaOne® est efficace 5 jours après un rapport, mais elle est onéreuse et doit être délivrée sur prescription médicale. La prescription d’une pilule d’urgence est conseillée avec les premières plaquettes de pilules estroprogestatives. Contraception progestative Elle est réservée aux contre-indications de la pilule OP (HTA, lupus, cardiopathies thrombogènes). Un nouveau microprogestatif est disponible, Cerazette®, apportant 75 mg de désogestrel par jour, la plaquette contenant 28 comprimés. Il est contraceptif dès la 1re plaquette et permet jusqu'à 12 heures de retard de la prise, pas plus. Le désogestrel est aussi contenu dans les dispositifs souscutanés (Implanon®). La contraception progestative est réservée aux contre-indications de la pilule OP. Les macroprogestatifs possèdent un effet antigonadotrope et un effet sur la glaire. Le plus antigonadotrope est l’acétate de cyprotérone (Androcur®, 50 mg/j, 20 j/mois), il est indiqué dans les cas d'hyperandrogénies. Le Lutéran ® est contraceptif à 10 mg/j, 20 j/28 ; il est dénué de risques délétères métaboliques ou cardiovasculaires, et est indiqué dans les affections estrogénodépendantes comme le lupus et l'otospongiose. Dans certains cas, et notamment en institution, on peut proposer des progestatifs injectables retards (Depoprovera®) ou des estroprogestatifs injectables mensuels.   Autres moyens de contraception Il existe des contraceptions locales qui ne sont pas indiquées chez l'adolescente du fait du potentiel élevé de fertilité, mais qui peuvent constituer un appoint occasionnel en complément du préservatif.   Cas particuliers   Hypertension artérielle et tabac Le risque absolu d'accident cardiovasculaire chez les adolescentes hypertendues est faible ; les habitudes tabagiques ne sont pas une contre-indication à court terme à la prise de la pilule.   Risque thromboembolique Dans le cadre d’une maladie thrombo-embolique constitutionnelle, les estroprogestatifs sont contre-indiqués car ils majorent ce risque. On aura recours à l’acétate de chlormadinone (Lutéran®) 10 mg prescrit 20 j/mois plus ou moins associé à de l’estradiol percutané (Estrogel®, Estreva®). Quelle que soit la voie d’administration, la POP est fortement contre-indiquée.   Migraine Les critères de recevabilité médicale de l’OMS stipulent que les femmes migraineuses peuvent prendre des POP en toute sécurité, du moment qu'elles ne présentent pas de symptômes neurologiques focaux (aura) et qu'elles ont moins de 35 ans.   Associations aux médicaments inducteurs enzymatiques • Epilepsie. Les anticonvulsivants activent l’induction enzymatique hépatique et diminuent l’efficacité des POP et du Norlevo®. Une pilule à 50 γ EO (Stediril®) est indiquée pour l’adolescente sous phénobarbital (Gardénal®), carbamazépine (Tégrétol®), phénytoïne (Di-hydan®), oxcarbazépine (Trileptal®) ou topiramate (Epitomax®). En revanche, le valproate de sodium (Dépakine®) et la gabapentine (Neurontin®) n’ont pas d’effet inducteur hépatique. • Infection à VIH. La prescription de POP se heurte à deux écueils : les hyperlipémies et l’induction enzymatique. Par contre, sous éfavirenz et indinavir, le taux d’EO est augmenté et majore le risque de thrombose. Les macroprogestatifs sont l’alternative de choix.   L’acnée Les POP servent non seulement à la contraception, mais aussi à réduire l'acné. On choisira une POP à base d’acétate de cyprotérone (Diane 35®) ou de drospirénone (Jasminelle®, Jasmine®, Yaz®). L'usage du DMPA est associé à une déminéralisation osseuse survenant dès les 3 premiers mois.   Chez les adolescentes avec handicap, les progestatifs injectables ont été largement utilisés. L'acétate de médroxyprogestérone- dépôt (DMPA) est un progestatif injectable. Les avantages de cette méthode l'emportent généralement sur les risques, selon les critères de recevabilité médicale de l'OMS. Toutefois, l'usage du DMPA est associé à une déminéralisation osseuse survenant dès les 3 premiers mois et s'amplifiant après 3 années d'utilisation . D’autres méthodes sont actuellement disponibles comme l’Implanon ® ou des DIU courts. Il faut noter qu’un poids supérieur à 90 kg diminue son efficacité et déconseille son utilisation.  

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