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Gynécologie

18 juil 2010

Préservation et restauration de la fertilité chez le garçon et la fille

Dr Jean-Marc Retbi

Avec l’augmentation de l’incidence des cancers de l’enfant et celle de la survie au-delà de 5 ans, on s’intéresse de plus en plus aux effets des traitements anticancéreux sur la fertilité.

 
Infertilité Le risque d’infertilité est notamment élevé dans les conditionnements pour allogreffe de cellules souches hématopoïétiques (CSH) et dans les intensifications de traitement avant autogreffe de CSH. La prise en charge des jeunes patients est pluridisciplinaire et familiale (elle passe par les parents). Du point de vue logistique, elle nécessite une plate-forme de cryobiologie. Chez le garçon, il faut congeler des spermatozoïdes ou du tissu testiculaire avant tout traitement gonadotoxique. Après le début de la puberté (stade de Tanner ≥ 3, volume testiculaire ≥ 5 ml), on peut obtenir des spermatozoïdes par masturbation. Avant la puberté, la seule possibilité est la biopsie testiculaire. Plus préoccupés par la gravité immédiate que par la gonadotoxicité, certains parents ne donnent pas leur consentement. L’utilisation envisagée est la greffe de cellules isolées ou d’un fragment de tissu. Chez la fille, ont été publiés deux cas de cryoconservation d’ovocytes matures, après stimulation de l’ovulation, Les filles prépubères peuvent bénéficier depuis 1995 d’une cryoconservation du cortex d’un ovaire prélevé chirurgicalement. Il faudra ultérieurement faire mûrir les ovocytes in vivo (autogreffe de cortex ovarien à l’âge adulte) ou in vitro. Quelques grossesses ont été obtenues par autogreffe de cortex ovarien. Il y a un risque théorique de réintroduction de la pathologie initiale.   Hypogonadismes  Après traitement d’un cancer, les hypogonadismes peuvent être d’origine centrale (surtout après une irradiation ≥40 grays) ou périphérique. Chez le garçon, les tableaux cliniques comprennent l’impubérisme et l’absence de développement testiculaire au cours de la puberté (androgénisation à petits testicules, encore que le volume des testicules ne soit pas fiable). Environ 15 % des garçons traités pour un cancer ont un taux de testostérone < 3 ng/ml quand ils sont devenus de jeunes adultes. Cela a des conséquences en termes de pic de croissance pubertaire, de  masse osseuse, de composition corporelle, d’ activité sexuelle, et de qualité de vie et d’humeur. Il y a aussi un risque accru de diabète après traitement d’un cancer dans l’enfance. Le traitement est substitutif : testostérone, par voie IM en France, percutanée ailleurs. Les gonadotrophines sont indiquées en cas de déficit central et désir de fertilité. Chez la fille, la gonadotoxicité entraîne une réduction du stock folliculaire qui se manifeste par un impubérisme, ou plus tardivement par un tableau de ménopause précoce. Le bilan hormonal confirme l’insuffisance ovarienne avec une FSH élevée (> 20 mUI/ml) et un oestradiol bas (< 20 pg/ml) ; l’échographie pelvienne ne visualise pas de follicules ovariens ni de ligne endométriale. La féminisation est obtenue entre 11 et 13 ans par des doses d’oestrogènes augmentées par paliers, puis le traitement hormonal substitutif est mis en place. Dans les hypogonadismes centraux, chaque déficit hypophysaire démontré nécessite un traitement substitutif.

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