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Vaccinologie

15 avr 2008

Le vaccin contre la varicelle : de l’épidémiologie aux indications

M. Deker
Deux vaccins antivaricelleux monovalents vivants atténués, tous deux issus de la souche OKA, Varilrix® (GSK) et Verivax® (Sanofi-Pasteur-MSD), sont commercialisés en France. Deux vaccins quadrivalents ROR-V, Proquad® (Sanofi-Pasteur-MSD) et Priorixtetra® (GSK), devraient être prochainement disponibles, les deux ayant obtenu une AMM européenne. Les recommandations nationales concernant la vaccination contre la varicelle ont été modifiées en juillet 2007.
Le vaccin contre la varicelle est indiqué chez les sujets âgés de plus de 12 mois. Le schéma vaccinal actuellement préconisé – 1 dose jusqu’à 12 ans ; 2 doses espacées de 4 à 10 semaines (selon le vaccin)  à partir de 13 ans – a été révisé et comportera bientôt 2 doses quel que soit l’âge. Ce vaccin a fait la preuve de son efficacité et de sa bonne tolérance, hormis quelques effets secondaires locaux. Le CSHP a choisi comme stratégie de réduire la charge de la maladie, à défaut de pouvoir l’éliminer, et d’élargir le cadre des indications aux sujets à risque (adolescents, femmes en âge de procréer), anticipant une augmentation des vaccinations hors recommandations qui va déplacer l’âge de la maladie. Les nouvelles recommandations françaises (HCSP, juillet 2007) La vaccination universelle des enfants n’est pas recommandée ; le remplacement du ROR par le ROR-V est déconseillé. Il est recommandé de vacciner avec un schéma à 2 doses dans tous les cas : – les adultes ( > 18 ans) réceptifs (± sérologie) en postexposition (3 j) ; – les professionnels de santé réceptifs (sérologie) : étudiants, écoles d’infirmières, rattrapage des personnels hospitaliers réceptifs et à risque de contage ; – les personnels de la petite enfance réceptifs ; – toute personne sans antécédent de varicelle avec une sérologie négative, en contact avec les immunodéprimés ; – les enfants candidats à une greffe d’organe solide réceptifs (sérologie -) : 2 doses à au moins 1 mois d’intervalle et surveillance du taux d’anticorps après la greffe ; – les adolescents de 12 à 18 ans sans antécédent de varicelle (ou histoire douteuse) avec ou sans sérologie préalable ; – les femmes en âge de procréer (projet de grossesse ++) sans antécédent de varicelle (ou histoire douteuse) ± contrôle sérologique, avec test de grossesse ; et sous couvert d’une contraception efficace de 3 mois après chaque dose ; – les femmes sans antécédent de varicelle (ou histoire douteuse) dans les suites d’une première grossesse, sous couvert d’une contraception efficace. Un schéma vaccinal à 2 doses désormais recommandé Ce choix se justifie pour obtenir une réponse immunitaire satisfaisante ; la 2e dose à au moins un mois d’intervalle de la 1re dose permet un double effet de rattrapage et de booster, et aboutit à décupler le taux d’anticorps. Comparativement aux sujets ayant reçu 2 doses vaccinales, le risque de présenter une varicelle est trois fois plus élevé chez les sujets n’ayant reçu qu’une seule dose (Kuter B. Pediatr Infect Dis J 2004). Les conséquences d’un schéma vaccinal à 1 dose sont bien illustrées par l’expérience américaine qui avait introduit ce schéma en 1996 : l’incidence des cas de varicelle a rapidement diminué dans toutes les tranches d’âge après l’introduction de la vaccination en 1 seule dose recommandée à l’époque chez l’enfant, puis elle a subi une réascension spectaculaire au bout de 8 ans (Gershon AA et al. ACIP juin 2006) ; malgré une couverture vaccinale de 96 à 100 % dans certains états, des épidémies sont survenues dans les écoles. Forts de cette expérience, les États-Unis ont depuis 2006 adopté un schéma vaccinal contre la varicelle en deux doses. La vaccination universelle des enfants n’est pas recommandée en France Le Groupe de travail du CTV considère qu’un taux de couverture vaccinale supérieur à 90 % est nécessaire pour éviter le déplacement de l’âge de la maladie vers l’adolescent et l’adulte et, par là, l’augmentation d’incidence des formes graves (http://www.sante.gouv.fr/) en sachant que le risque de complications est plus élevé dans ces tranches d’âge. Cela a été montré par une modélisation de l’Institut de veille sanitaire qui a calculé le nombre de cas attendus de varicelle par tranche d’âge selon le taux de couverture vaccinale : si le taux de varicelle diminue chez les jeunes enfants quelle que soit la couverture vaccinale, il faudrait qu’elle soit d’au moins 60 % pour voir chuter le nombre de cas chez les 5-10 ans et au moins de 90 % pour éviter le déplacement de l’âge de la maladie vers les adolescents et les adultes. Ce modèle a été confirmé par l’expérience des États-Unis, dès 2004, où l’on observe un déplacement de l’âge de la maladie malgré un taux de couverture vaccinale de plus de 85 %. Or, à l’heure actuelle, il n’est pas réaliste d’espérer un taux de couverture vaccinale suffisant en France. En témoigne une enquête INVS/InfoVac/GROG, réalisée auprès de 884 praticiens (62 % pédiatres, 37 % généralistes), interrogés sur leur attitude vis-à-vis des futurs vaccins quadrivalents : si le ROR-V était recommandé et remboursé, 70 % le proposeraient systématiquement, 19 % parfois et 11 % jamais ; s’il était non recommandé, 32 % seulement le proposeraient systématiquement, 44 % parfois et 24 % jamais. Le résultat de cette enquête met en évidence que le nombre de médecins aujourd’hui prêts à proposer le vaccin ROR-V n’est pas assez important  pour permettre d’obtenir un niveau de couverture vaccinale suffisant (> 90 %), ce qui abou-tirait à un déplacement de l’âge de la varicelle. 

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