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Syndromes et maladies rares

10 aoû 2009

Le syndrome de Lennox-Gastaut, une maladie orpheline

L. TERRASSE, Montréal (Canada)

Défini dans la classification internationale des épilepsies comme une épilepsie cryptogénique ou une épilepsie symptomatique généralisée, le syndrome de Lennox-Gastaut (SLG) appartient au groupe des syndromes épileptiques graves du nourrisson (qui comprend également le syndrome de West, l’encéphalopathie épileptique précoce, l’épilepsie myoclonique sévère du nourrisson). Récemment, un antiépileptique, le rufinamide, a obtenu l’AMM dans le traitement de cette maladie orpheline.

 
Épidémiologie  L’incidence est estimée à 0,1 pour 100 000 par an, mais la prévalence est élevée parmi les malades épileptiques (5 à 10 %) soit 1 à 2 % des épilepsies de l’enfant.  Les garçons semblent plus souvent affectés. La maladie survient entre 2 et 7 ans (plus tard dans la forme cryptogénique).  On distingue : - une forme cryptogénique (20 à 30 %) en l’absence de pathologie sous-jacente démontrée ; - une forme symptomatique (30 à 75 %) pouvant être consécutive à une asphyxie périnatale, une méningo-encéphalite, un traumatisme crânien, une sclérose tubéreuse, une dysplasie corticale et, plus rarement, un désordre métabolique ou une tumeur.   Critères diagnostiques Le SLG est caractérisé par une triade symptomatique.  De nombreuses crises épileptiques de différents types : - crises toniques, les plus fréquentes, survenant préférentiellement dans la période de sommeil lent, mais jamais au cours de la phase REM ; elles peuvent être axiales, proximales ou globales et s’accompagnent d’un flush facial. Elles peuvent provoquer une chute soudaine lorsqu’elles surviennent en phase d’éveil ; - crises atoniques, caractérisées par une chute soudaine du tonus de la tête ou de tout le corps. Elles peuvent être très brèves et associées à des manifestations myocloniques ; - absences atypiques, associées à une baisse ou une perte de conscience. Elles sont moins brutales et cessent moins rapidement que les absences typiques, durent de 5 à 30 secondes, et ne sont jamais provoquées par une hyperventilation ou une stimulation phonique ; - d’autres types de crises peuvent être observées (crises partielles, tonico-cloniques, myocloniques, spasmes…) ; - enfin, deux tiers des patients peuvent présenter un état de mal non convulsif qui peut durer plusieurs heures (jusqu’à une semaine).  Pointes-ondes lentes diffuses intercritiques à l’EEG de veille (< 3 Hz) et rythmes rapides (10 Hz) pendant le sommeil.  Ralentissement du développement mental et troubles de la personnalité (présents dans un pourcentage élevé de cas).   Diagnostic différentiel Toutes les épilepsies de l’enfance comportant des crises brèves doivent être éliminées : - les épilepsies myocloniques : l’épilepsie bénigne partielle atypique de l’enfant, l’épilepsie partielle post-traumatique avec des pointes ondes lentes (ESES syndrome, le syndrome de Rett, le syndrome d’Angelman) ; - les épilepsies-absence avec composante tonique ou atonique : syndrome de Landau-Kleffner, épilepsie multifocale sévère, céroïde-lipofuscinose neuronale, syndrome de Gobbi (épilepsie, maladie coeliaque, calcifications occipitales).   Évolution L’épilepsie est souvent réfractaire au traitement et tend à devenir chronique. Le retard mental tend à s’aggraver. Une psychose peut survenir au cours de l’évolution. La mortalité est de 5 %, surtout liée aux états de mal.   Traitement Le SLG est caractérisé par sa faible réponse aux antiépileptiques.  Les barbituriques doivent être évités, car ils exacerbent les crises et aggravent les troubles du comportement de nombreux patients.  Le valproate (40 mg/kg/j) et les benzodiazépines (clobazam, 0,5 à 1 mg/kg/j) sont habituellement le traitement de première ligne. Parmi les antiépileptiques classiques, la phénytoïne et la carbamazépine sont efficaces sur les crises toniques et tonico-cloniques, mais peuvent aggraver les autres types de crises. L’éthosuximide peut être utile dans certains cas pour contrôler les absences.  De nouveaux antiépileptiques ont montré une certaine efficacité : - dans les essais, le felbamate réduit de 50 % tous les types de crises chez la moitié des patients traités, mais cette molécule a de nombreux effets secondaires ; - dans des études multicentriques, la lamotrigine a également démontré une efficacité significative, avec au moins une réduction de moitié de la fréquence des crises dans 32 % des cas ; - le taux de réponse obtenu avec le topiramate dans cette indication est de 55 à 85 %, avec un effet particulièrement intéressant sur les crises atoniques ; - des études préliminaires suggèrent que le lévétiracétam permet de réduire les crises atoniques et tonico-cloniques.  En 2007, le rufinamide, (Inovelon®) antiépileptique triazolé, agissant essentiellement comme inhibiteur des canaux sodiques, a obtenu une AMM européenne dans l’indication spécifique du traitement des crises d’épilepsie associées au syndrome de Lennox- Gastaut à partir de l’âge de 4 ans. Il vient d’être commercialisé en France.  L’ACTH et les corticoïdes peuvent être utiles dans les cas rebelles. Le régime cétogène peut apporter une amélioration dans les cas rebelles. Une anesthésie aux barbituriques pendant 5 jours est utilisée dans le traitement de l’état de mal épileptique : l’évolution est favorable à court terme.  Les immunoglobulines intraveineuses ont pu apporter des effets favorables dans quelques essais sur de petits effectifs. Le traitement chirurgical n’est qu’exceptionnellement envisagé et seulement en cas de lésions bien localisées. La callostomie peut améliorer les crises atoniques rebelles, mais pas les autres types de crises. Les résultats de la stimulation vagale sont contradictoires.  

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