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Douleur

07 mar 2007

Hypnose, douleur et gestes interventionnels

É. GIBERT - Ivry-sur-Seine

L’hypnose existe au cœur de notre fonctionnement vital et peut être considérée comme une sorte de recours ou de secours pour nombre de situations du quotidien. Elle peut devenir un allié du praticien dans la prise en charge de la douleur ou la réalisation de gestes invasifs.

« On rencontre sa destinée souvent par des chemins qu’on prend pour l’éviter. » Jean de La Fontaine     Qu'est-ce que l'hypnose ? Elle nous permet de dialoguer avec nos enfants par les histoires (métaphores), par les manipulations éducatives que nous leur appliquons, mais aussi dans notre vie d’adulte, dans le travail, dans le sport, où d’ailleurs cet état nous permet de tolérer des douleurs que, dans d’autres circonstances, nous ne pourrions supporter : aller au bout d’une activité sportive malgré une blessure parfois sévère, skier avec plaisir dans des chaussures de ski inconfortables, etc. Dans l'histoire de l'hypnose, dès le xixe siècle s'est posée la question de savoir si le fonctionnement neurologique propre à ce phénomène était particulier ou s'il s'agissait d'une soumission du patient à la suggestion du thérapeute (7) . Ce fonctionnement particulier mérite d'être approfondi dans sa spécificité. Quelques équipes dans le monde (2,5,8,10,11,12) essaient depuis l'apparition des techniques d'imagerie du cerveau en activité, comme l’IRM fonctionnelle ou la tomographie à émissions de positons, d’en découvrir des spécificités. Les premiers résultats sont intéressants mais nous n’en sommes qu’au début. Des définitions contradictoires, en apparence, ont été proposées et à chacune correspond une réalité du phénomène hypnotique.    Pour Ernest Hilgard, il s’agit d’un état mental spécifique qui résulte d'une capacité normale de tout être humain.    Pour Ted Barber, ce n'est pas un état mais un comportement dans lequel le sujet cherche à se conformer à ce que les hypnotiseurs attendent de lui.    Pour Milton Erickson (figure 1), l'inconscient est le protecteur respectueux de la personne dans sa totalité. Une sorte de magasin de toutes nos expériences, de tous nos apprentissages et de toutes nos attitudes. Il évoque l’inconscient comme une source positive et protectrice du psychisme. Chacun de nous puise dans cette réserve intérieure les moyens de répondre à une situation. Erickson fut, après les années 1950, à l’origine de ce que l'on a appelé la Nouvelle Hypnose d’où le nom d’hypnose ericksonienne.     Figure 1. Milton Erickson, le père de la Nouvelle Hypnose. Le phénomène hypnotique se cache derrière de nombreuses situations banales et, pour certaines, curieuses.    Banale car nous vivons tous ce fonctionnement hypnotique dans notre quotidien, lors d’une fixation d’attention, ce sont ces moments où nous sommes absorbés par une tâche, par une activité, par un film, un concert, etc., mais aussi par les patients dans nos salles d’attente.    Curieuse car ce que nous constatons dans les spectacles d'hypnotiseur de théâtre n'est pas de la prestidigitation mais un phénomène bien réel. Deux particularités semblent importantes à noter :    la période de la vie où elle est la plus active est l'enfance, en particulier de 6 à 13 ans, elle est d’ailleurs très utilisée dans les pays anglo-saxons en cancérologie pédiatrique ;    tout le monde est hypnotisable avec la Nouvelle Hypnose même s'il est possible de dire que : - 25 % des personnes sont très facilement hypnotisables : ce sont ces personnes que les hypnothérapeutes de théâtre savent repérer avant de les faire participer à leur spectacle, - 50 % sont moyennement hypnotisables, - 25 % le sont très peu, encore que cela dépende du thérapeute et de l'éventuel souhait de ces personnes à tenter l'expérience hypnotique.   Tout le monde est hypnotisable avec la Nouvelle Hypnose. Mais quelle est donc cette expérience ? Ce mode de fonctionnement particulier de l'éveil a été appelé « veille paradoxale » par François Roustang (13), en le comparant à l'état de sommeil paradoxal (le lien n’est véritablement que sémantique). Il est aussi appelé « veille généralisée », alors que l’état dans lequel nous communiquons dans notre quotidien est nommé « veille ordinaire » ou « veille restreinte ». Déroulement du processus actif Nous l'avons vu, si ce phénomène existe naturellement, c’est aussi un processus actif créé par un thérapeute. La confiance qui s'établira entre ce dernier et le patient permettra que le phénomène ait lieu avec son assentiment. Le thérapeute propose au patient de se concentrer sur son corps ; ce processus s'appelle induction hypnotique (figures 2 et 3).     Figure 2. Induction par lévitation débutante.       Figure 3. Travail thérapeutique lors d’une lévitation installée. Elle permet de « déconnecter » le conscient. Faites cet exercice : prenez le temps chez vous de cette introspection en percevant les sensations dans vos membres inférieurs à type de picotements, de pesanteur, de fraîcheur ou de chaleur et découvrez, en vous concentrant sur elles, comment elles s’installent dans l’ensemble du corps pendant quelques minutes. Le patient modifie son champ relationnel et attentionnel pour laisser venir des représentations mentales personnelles en fonction des propositions que lui fera le thérapeute. C’est dans cette phase que le praticien essaie d’obtenir un « lâcher prise » du patient pour lui permettre une ouverture vers d’autres clairvoyances, voire fulgurances. C’est ainsi que Newton, en voyant une pomme tomber, a découvert l’élément qui éclairait sa théorie ou qu’Archimède, pour résoudre un problème de densité, a mis en lumière, dans son bain, la poussée des liquides. Le patient agit et se voit agir en restant immobile, c'est un ensemble de perceptions sensorielles, de souvenirs, d'intentions, voire de pensées, qui vont installer un fonctionnement psychique différent et trouver des solutions orientées vers un but fixé au début de la séance.   Le patient modifie son champ relationnel et attentionnel pour laisser venir des représentations mentales personnelles en fonction des propositions que lui fera le thérapeute.   La douleur comme facteur de morbi-mortalité La tendance médicale et hygiéniste conduit à se protéger et à protéger le malade des risques infectieux. Une spirale chronophage de protections s’installe, onéreuse et bloquante, pour prendre en charge humainement le patient. Le médecin se cache derrière casaque, masque et calot, et le patient le suivra bientôt dans ce camouflage, sans citer le champ « opératoire » pour des gestes de pratique courante. Certains préconisent presque de piquer le patient en apnée ! Cette approche augmente le stress de l'intervention qui en est suffisamment pourvoyeuse elle-même. En croyant protéger les uns et les autres, on augmente la réactivité du patient potentiellement capable de se rendre fragile aux infections dont les germes, nous le savons, proviennent plus souvent de son propre corps que de celui de l’opérateur. N’est-ce pas ce que redoutent les cancérologues qui prennent en charge les patients en aplasie ? Ils prescrivent d’ailleurs des médicaments préventifs de ce risque (antiviraux, sulfamides) et le moins possible d’antibiotiques.   Risque infectieux Pourquoi le stress du geste et la peur de la douleur sont-ils plus déterminants dans la survenue d’une complication infectieuse que les mesures drastiques d’hygiène qui nous sont imposées ou que nous nous imposons ? Plusieurs études indirectes semblent en effet accréditer cette idée.    La mauvaise prise en charge de la douleur favorise la morbidité et même la mortalité chez le nouveau-né en chirurgie cardiaque comme l’a démontré Anand1 en 1987 dans une étude publiée dans le New England J Med. À cette époque, de nombreux chercheurs et médecins estimaient que les circuits neurologiques d’intégration de la douleur n’étaient pas matures chez le nouveau-né. Pour valider cette hypothèse, Anand a proposé une étude simple sur des nouveau-nés devant subir une chirurgie cardiaque par thoracotomie. Un tirage au sort aléatoire préalable les orientait dans un des 2 groupes : un premier groupe disposait de la prise en charge anesthésique et antalgique habituelle alors que le deuxième groupe obtenait une thérapie antalgique complète, comparable à celle d’un adulte pour un geste similaire. Le taux de complications, infections postopératoires et décès, dans le premier groupe, était tel que le paradigme de départ devait changer : le nouveau-né perçoit la douleur comme l’adulte ! Et seul ce paramètre était jugé responsable de l’augmentation des complications postopératoires. Que dire d’un adulte dont la conscience lui permet d’anticiper le phénomène douloureux au point, pour certains, de faire un malaise vagal à la vue d’une aiguille ?    Chez l'adulte, le comportement paternaliste du médecin reste de mise avec plus d’effets secondaires pour les thérapies imposées que pour celles acceptées par le patient. Et pourtant il ne viendrait à l’idée de personne d’effectuer un geste agressif, même simple, en respectant les meilleures conditions d’asepsie, sur un patient qui refuse ce geste, au risque, pense-t-on, de voir apparaître des complications !    Le Dr Faymonville (4,5), anesthésiste à Liège, utilise la technique d’hypnosédation associant une perfusion d’anxiolytique simple (midazolam) et paracétamol à l’hypnose pour des chirurgies esthétiques de la face, des thyroïdectomies, entre autres, avec une expérience de plus de 3 000 patients opérés sous son contrôle hypnotique par la technique du souvenir agréable. Dans une étude4 portant sur 40 patients séparés en 2 groupes (anesthésie générale versus hypnosédation), elle a recensé une réaction inflammatoire postopératoire et une hémodynamique meilleure, un vécu beaucoup plus confortable (moins de douleurs et de fatigue postopératoires) et des suites postopératoires (convalescence) plus simples.    Par ailleurs, une étude15 a montré, lors des infiltrations usuelles, que l’usage des gants stériles en hôpital (lieu redouté) protégeait moins des risques infectieux que leur absence en cabinet de ville (lieu banalisé) !   Témoignages historiques Mais c’est l’Histoire qui nous apporte les premiers enseignements. Jusqu’au milieu du xixe siècle, avant l’arrivée des premiers anesthésiques, l’opération « à vif » quel que soit le geste chirurgical, était épouvantable pour l’opéré : la douleur non contrôlée, le patient tenu par plusieurs personnes, une mortalité reconnue en postopératoire d'environ 50 %. Les chirurgiens ont donc été les premiers à s'intéresser au magnétisme animal puis aux techniques suggestives publiées dans de nombreuses gazettes de l'époque ; cela permettait en « endormant » le patient, d'améliorer « le confort » du geste chirurgical aussi bien, à l'évidence pour le patient, que pour le chirurgien. Cette capacité étonnante de la maîtrise de la douleur a intéressé de nombreux chirurgiens militaires qui ne disposaient pas encore d'anesthésiant. Un Écossais, James Esdaille, fut le premier témoin historique malheureusement oublié de cette constatation. Au début du xixe siècle, parti comme chirurgien militaire aux Indes, il découvre dans un journal une technique de magnétisation des patients qui lui apparaît idéale pour préparer psychologiquement ses malades à une intervention chirurgicale. Il « endort » ses patients par des techniques de passes magnétiques qui peuvent durer jusqu'à une heure avant d'opérer. À une époque où le taux de mortalité postopératoire était de 50 %, dans des conditions d’hygiène que l’on peut imaginer (Semmelweiss n'avait pas encore édicté ses bonnes pratiques), le remarquable rapport d’Esdaille publié dans un mémoire à l’Académie royale britannique de chirurgie, a colligé plus de 1000 interventions dont 300 majeures (amputations, ablation de tumeurs, de calculs vésicaux, etc.) avec cette technique. L'arrivée des anesthésiants (par exemple l’éther) a coupé son élan lors de son retour à Londres. Mais élément « curieux », son taux de mortalité n'avoisinait que les 5 à 10 % alors même que sa technique chirurgicale ne différait pas de celles de ses compatriotes et confrères. On peut ainsi affirmer que les patients de cette époque mouraient littéralement de douleur ! Soit directement, soit par les infections induites. L’hypnose permet de modifier ce rapport, en instaurant une relation très impliquante des deux parties. Le patient est conduit à participer au choix de sa propre thérapie, à contrôler sa douleur, à participer et non pas seulement à subir. Celui-ci est d'ailleurs surpris de ses capacités quel que soit son niveau intellectuel. Il n’existe alors plus de raisons d’aller au-delà des simples et indiscutables mesures d’hygiène que représentent le lavage des mains, les gants stériles pour certaines circonstances (lésions des mains du thérapeute par exemple), l'utilisation attentive du matériel stérile de base et le nettoyage antiseptique de la peau du patient14.   À quel moment mettre en pratique l’hypnose ? Dans la douleur aiguë Pour toute algie corporelle, la douleur et la crainte de la douleur ajoutent une angoisse qui préexiste dans le conscient et l'inconscient des patients. Souvent nous proposons au patient de respirer calmement pour induire un début de relaxation, mais est-ce déjà une forme d’hypnose ? Dahlgren et al.3, dans une étude portant sur l’aspect multidimensionnel de la douleur, ont créé expérimentalement une douleur chez 32 patients très suggestibles. Ils les ont séparés en 2 groupes de thérapie : analgésie hypnotique versus suggestion de relaxation. L’analyse des résultats a conclu à un meilleur effet de l’analgésie hypnotique sur l’intensité douloureuse que sur son aspect déplaisant alors que la relaxation a abouti à l’inverse. Même si la relaxation et l’hypnose apportent des résultats assez proches dans le contrôle de la douleur, l’hypnose apparaît plus rapidement efficace sur 36 personnes souffrant d’arthrose des membres inférieurs séparées en 3 groupes (hypnose, relaxation, contrôle) étudiés pendant 6 mois par Gay et ses collaborateurs (6). Crawford et al.2, dans une étude portant sur 15 patients souffrant de lombalgies chroniques, ont recherché, en comparant une analgésie hypnotique à un état complet de conscience, les zones cérébrales en cause (celles des émotions) dans la gestion de la douleur chronique ; puis ils ont noté l’effet positif de l’hypnose dans la réduction de l’intensité de la douleur, l’obtention d’une meilleure qualité de sommeil et d’un état psychologique de bien-être.   Dans les gestes agressifs en rhumatologie interventionnelle (7) S’il s'agit d’un geste agressif induit par le médecin, l’hypnose va agir comme un réducteur de la composante émotionnelle alors que l’acte provoque une douleur physique « qu’objectivement et physiquement » le patient peut trouver parfaitement tolérable. Il est d'ailleurs souhaitable de faire ratifier par le patient cette réalité une fois le geste terminé. Notre expérience en situation montre que six patients sur dix sont prêts à accepter une « technique de relaxation ». Il s'agit d'un geste interventionnel rapide à effectuer et qui n'autorise pas de passer trop de temps à atténuer l’anxiété véhiculée par le mot hypnose. Dans les quatre autres cas, l’état hypnotique sera suffisamment léger pour que le patient ne s’en rende pas vraiment compte, mais lui permette d’accepter un geste que dans d’autres circonstances il n’aurait pas toléré, voire péniblement ou après beaucoup d’efforts et de persuasion qui ont pour effet de renforcer ses peurs. L’hypnose permet au patient de s’échapper des contraintes de l'acte, de l'anxiété et de laisser momentanément son corps à l’écart du circuit émotionnel, apaisant ainsi les décharges hormonales et l'hyperstimulation du système neurovégétatif. Ainsi, lorsque le geste est envisagé, après avoir dialogué avec le patient des circonstances et du déroulement de l’acte  (nous le faisons déjà a minima), le praticien peut s’enquérir de sa capacité à se relaxer ou, s’il a déjà effectué de la relaxation, de la façon dont il l'obtient.   Notre expérience en situation montre que six patients sur dix sont prêts à accepter une « technique de relaxation ».   Sans parler d’hypnose, pour ne pas utiliser le mot dont il faudrait alors démystifier l'usage, il est possible à partir de cette relaxation de lui proposer d’effectuer un voyage intérieur, dans un souvenir agréable. C’est ainsi que débute une vraie séance dans un but antalgique, elle est installée en quelques minutes car le patient est avide « d’échapper » à ce qui doit lui arriver, et toute proposition qui va dans ce sens est acceptée. Installé dans son souvenir agréable, il est possible de suggérer au patient qu’il pose mentalement une sorte de vessie de glace sur la zone qui sera aseptisée. Cette simple suggestion est acceptée plus ou moins intensément et se révèle efficace. Pour poursuivre le geste, il est préférable de rester dans le flou et de ne pas utiliser le mot aiguille, mais de dire que « l’on va faire ce qui est prévu ». Le temps du geste se révèle d’autant plus court et simple que le thérapeute est, lui aussi, dans ce fonctionnement mental particulier, levant ses angoisses pour se concentrer complètement et totalement sur la pratique de son geste et sur le comportement de son patient. De nombreux chirurgiens-dentistes hypnothérapeutes dévitalisent, soignent des caries sans anesthésiques locaux sur des patients très craintifs des gestes dentaires. L’usage de Xylocaïne® est proscrit dans les infiltrations cervicales et plutôt à éviter dans les infiltrations foraminales lombaires. Certains collègues ont suggéré d'utiliser le MEOPA (gaz notamment utilisé en petite chirurgie pédiatrique) pour des gestes simples et rapides mais douloureux. Outre que l’attitude ressemble à celle prônée au xixe siècle lorsque l’hypnose antalgique commençait à se révéler, l’usage de ce produit risque de remettre de la distance dans la relation médecin-malade même si le contrôle de la douleur passe aussi par le rituel qui préside à son usage et pas seulement par le produit lui-même. De plus, il n’autorise pas des gestes un peu longs. Mais la relation classique médecin-malade restera nécessaire dans nos actes thérapeutiques pour de nombreux patients et il serait dommage d’éliminer (par la force de recommandations de bonnes pratiques classiques comme l'usage du MEOPA) une technique psychologique tellement confortable pour des gestes interventionnels du quotidien pratiqués par le rhumatologue, en ville comme à l’hôpital. Dans la période actuelle, où la tendance sociétale implique trop souvent de considérer le patient comme un client et non comme un partenaire, la judiciarisation de la médecine conduit chacun à se méfier de l’autre, cette fuite en avant ne faisant que renforcer la suspicion. Le risque d'erreur existe de toute façon, et si certains patients adoptent d’emblée une attitude de défi dans leur relation, l’agressivité et la distance qu'adoptera le médecin n'en sera, dans ce cas, que plus dommageable. Les réclamations ou plaintes déposées au Conseil de l’Ordre nous montrent qu'il s'agit surtout de reproches concernant un manque d’écoute, d’empathie, de suivi, de présence, avec une sorte d’acceptation implicite du droit à l’erreur si celui qui la commet la reconnaît et la prend en charge (14).   Comment utiliser l’hypnose dans la douleur chronique ? Dans la douleur chronique, nous savons que la part physique de la douleur reste mineure par rapport à la douleur émotionnelle (9). Erickson aimait à répéter qu’une douleur chronique se décompose en trois éléments : la douleur de la veille, la douleur du jour, et la douleur du lendemain. Deux des éléments de cette douleur peuvent être maîtrisés par l'hypnose, il faut donc pouvoir se concentrer sur celle du jour qui, elle-même, comporte sa part émotionnelle. Il s’agit là d’un travail thérapeutique plus long, s’effectuant sur plusieurs séances.   Une douleur chronique se décompose en trois éléments : la douleur de la veille, la douleur du jour, et la douleur du lendemain.   Notre place de spécialistes de la pathologie douloureuse du système ostéo-articulaire, première cause de consultations dans les centres antidouleur, nous convie particulièrement à nous intéresser à cet outil. Nous disposons de nombreux médicaments et techniques thérapeutiques pour maîtriser la part physique de la douleur mais il nous manque cruellement une autre dimension souvent source d’échecs quand nous proposons au patient un entretien avec un psychologue voire un psychiatre. Que le thérapeute initie puis accompagne le processus du changement par l’hypnose, et le patient acceptera beaucoup mieux cette prise en charge conjointe, si elle s’avère nécessaire. Il en sera alors le premier convaincu. L'hypnose peut être un élément surprenant dans notre stratégie de suivi des douloureux chroniques, elle éclaire des histoires personnelles de souffrance ancienne souvent cachées dans le préconscient ou l’inconscient mais qui renvoient par des correspondances intérieures à la douleur du moment. L'un des éléments utiles de l'hypnose est le contrôle de la douleur par le sujet, appelée « autohypnose ». Le thérapeute explique au patient pendant les séances et souvent après une discussion, comment utiliser chez lui les exercices effectués ensemble au moment où il en aura le plus besoin. Il s'agit là d’un apprentissage que le patient peut s'approprier lentement mais aussi très rapidement.   L'un des éléments utiles de l'hypnose est le contrôle de la douleur par le sujet, appelée « autohypnose ».   Conclusion Au-delà de l’usage de l’hypnose dans notre pratique quotidienne de gestes interventionnels, son intérêt est large et appartient à notre potentiel d’être social et communicant. La pathologie est une forme d’arrêt, de sidération de l’entité corps-esprit, un blocage physique et mental, une fixation négative du comportement qui maintient la personne à l’écart du mouvement de la vie. Inconsciemment, le patient agit ainsi pour des raisons de sauvegarde physique et/ou psychique, de son intégrité personnelle et sociale. L’hypnose peut conduire à des modifications lentes, et parfois, sans raisons bien établies, autoriser un changement rapide à la surprise du malade et de son entourage. Le patient peut choisir de ne pas bouger ou de ne modifier que des aspects périphériques au noyau de ses troubles mais la modification se fera, lentement, puisqu’il n’est plus immobile. L’hypnose agit comme un retour dans la circulation générale de la vie, une reprise en main de sa destinée et une nouvelle liberté.

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