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Douleur

28 juin 2011

Comment diminuer la contention pour les gestes douloureux et éviter la maltraitance en pédiatrie ?

D. ANNEQUIN, Unité fonctionnelle de lutte contre la douleur, Hôpital d’enfants Armand-Trousseau, Paris

« Ce n'est que depuis 20 ans que les médecins ont commencé à percevoir ce que savaient très bien les enfants, les jeunes infirmières, les jeunes étudiants en médecine, à savoir que les hôpitaux pour les enfants étaient des véritables lieux de torture (1). » L’utilisation de la force, de la contrainte physique, de la contention en pratique médicale est un sujet récent de préoccupation pour les professionnels.  Ce dernier témoignage est particulièrement emblématique, car cette équipe disposait de moyens antalgiques efficaces (MEOPA, mélange équimolaire oxygène protoxyde d’azote) et ne les a pas utilisés… La question de la violence inutile infligée à l’enfant se pose de manière évidente.

Les situations à risque Chez l’enfant, plusieurs secteurs sont confrontés à ce type de « mauvaise » pratique : les services d’urgence (3,4), les échecs du MEOPA (5), les soins intensifs, les examens, les actes ORL, les soins dentaires, les actes douloureux répétés (pansements, effractions cutanées…). L’induction anesthésique a donné lieu à une réflexion approfondie des anesthésiques pédiatriques(6-9). Que faites-vous face à un enfant de 6 ans qui doit être opéré d’un strabisme et qui refuse l’anesthésie ? Telle est la question posée à 463 anesthésistes pédiatriques aux États-Unis (10) : 80 % utilisent la « contrainte », la « force » pour réaliser l’anesthésie. Jenny Thomas (anesthésiste) s’est interrogée dans un éditorial sur la frontière entre maltraitance et contrainte physique (9). Faut-il demander un consentement, une autorisation aux parents préalablement ? Bien souvent, il est possible d’identifier les enfants à risque en réalisant une base de données locales pour se donner les moyens d’éviter ces situations. Les comportements des médecins sont aussi « améliorables », car un praticien fatigué, stressé, irascible aura des capacités de réponse nettement moins performantes pour faire face à ces épisodes. Chez l’adulte, l’utilisation de la contention physique, bien connue chez les personnes âgées (11), peut avoir des effets délétères majeurs sur le patient (12,13). L’utilisation de la contention dans les services de réanimation est très variable selon le type d’unité, selon le prescripteur (14). Une enquête récente suggère que la France serait un des pays européens les plus utilisateurs de contention (15).   La variabilité des pratiques antalgiques Alors que beaucoup d’équipes ont modifié positivement leurs pratiques, d’autres « restent sur la touche ». Les bonnes pratiques apparaissent trop souvent « soignant- dépendant ». La variabilité des conditions d’utilisation du MEOPA en est particulièrement emblématique : tel médecin bloque son utilisation en invoquant des risques infondés (toxicomanie…), tel autre garde la bouteille enfermée dans son bureau et l’utilise avec parcimonie, telle instance hospitalière bloque l’utilisation du MEOPA en invoquant des risques surdimensionnés de pollution pour le personnel, telle équipe des urgences, pourtant familière de la méthode, l’utilise de manière aléatoire (2)…, alors que les données concernant la sécurité et l’efficacité du MEOPA sont particulièrement bien documentées (16-19) et que des recommandations officielles existent (5). L’utilisation d’autres moyens antalgiques simples donne lieu à des comportements aberrants (solutions sucrées bannies d’une maternité par une pédiatre non convaincue des effets antalgiques pour les effractions cutanées chez le nouveau-né ; réserve de morphine interdite par la surveillante d’un service d’urgence par crainte d’une agression…).   Où est la limite de la maltraitance ? En l’absence de couverture antalgique, l’enfant est immobilisé de force pour réaliser l’acte, le soin douloureux (3,20,21). Cette pratique ancienne du « passage en force » infligé aux enfants « pour leur bien » est encore régulièrement observée : sous prétexte de soins, d’actes « qui ne peuvent pas attendre », bien des violences sont commises sur les enfants. Tous les ingrédients (violence, terreur, douleur) sont réunis pour fabriquer un traumatisme psychique et générer chez certains, des comportements phobiques vis-à-vis des soins, des soignants. Au final, cela fait beaucoup de perdants, car ces pratiques néfastes à l’enfant provoquent également d’autres dégâts : chez les soignants (sentiment de disqualification professionnelle) et chez les parents (culpabilité de ne pouvoir rien faire). La mise en perspective de ces deux problématiques soulève la question de la maltraitance institutionnelle. Ce concept apparu dans les années 80 (22) concerne les populations vulnérables : d’abord, les institutions pour enfants en difficultés sociales (23) puis les structures psychiatriques et gériatriques. La définition (24), « toute action commise dans ou par une institution, ou toute absence d’action qui cause à l’enfant une souffrance physique ou psychologique inutile et/ou qui entrave son évolution ultérieure » (24), pourrait parfaitement s’appliquer à ces situations. La non-utilisation ou le blocage de moyen antalgique peut maintenant engager la responsabilité des soignants et/ou des établissements de soin comme l’atteste une jurisprudence récente (25) : la condamnation d’un établissement hospitalier qui n’a pas utilisé de moyens antalgiques chez un patient illustre l’évolution des normes sociales.   Les responsabilités institutionnelles Il serait illusoire de laisser croire que tous les soins, tous les actes puissent se dérouler sans jamais recourir à une contention, mais il est clair que beaucoup de ces actes pourraient se faire beaucoup plus « pacifiquement » moyennant une réflexion, la mise en place d’objectifs précis (la contention représente un échec, elle ne peut être employée que de façon exceptionnelle après avoir utilisé plusieurs moyens antalgiques…). La réalisation d’un audit local (cf. l’audit de l’hôpital Trousseau, encadré) permet de préciser combien d’enfants sont concernés par la contention forte et de susciter la réflexion au sein des équipes et des établissements. Une réflexion collégiale, nationale, pluridisciplinaire apparaît indispensable pour répondre aux principales questions : – Quel est l’état des lieux ? – Comment identifier ces situations ? – Quelles sont les populations à risque ? – Quelles stratégies décisionnelles ? – Utilisation optimale des antalgiques existants ? – Comment associer les stratégies médicamenteuses et relationelles ?   Conclusion La tolérance sociale vis-à-vis de l’absence de mise en place de moyens antalgiques est en train de changer, faute de réactions collégiales et concertées des professionnels concernés. Il est probable que l’accusation de « maltraitance » puisse être portée à l’encontre de structures, de services, de professionnels qui n’auront pas actualisé leurs connaissances, leurs pratiques pour mieux contrôler la douleur provoquée par les soins.  

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