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ORL et Stomatologie

10 avr 2011

Appareillages auditifs : des technologies en perpétuel mouvement

M. DEVARS DU MAYNE, Service ORL, Centre hospitalier intercommunal de Créteil

Les prothèses numériques firent leur apparition remarquée à la fin des années 90 pour ensuite s’imposer rapidement comme une technologie révolutionnant le monde de l’audioprothèse. La digitalisation du son permet en effet un traitement du signal acoustique de plus en plus élaboré, tant par la puissance que par la finesse d’analyse, des algorithmes de calcul présents dans les aides auditives modernes. Elle rend possible la multiplication des canaux indépendants de réglage d’amplification (jusqu’à 20) pour réaliser une courbe de correction auditive au plus proche de celle rendue nécessaire par le déficit auditif spécifique de chaque patient. Elle autorise en outre des fonctions multiprogrammes (télévision, musique, réunion, environnement bruyant, etc.) afin de mieux répondre aux besoins particuliers et aux différents styles de vie des patients.

 
Récemment, les fabricants ont concentré leurs efforts dans le développement de systèmes d’amplification à écouteurs déportés dans le conduit auditif. Leurs gammes se sont également enrichies de différents systèmes de connectivité sans fil faisant des aides auditives de véritables « outils communicants high-tech ». La meilleure connaissance de ces nouvelles opportunités matérielles ou logicielles s’avère indispensable pour conseiller efficacement les patients malentendants dont seulement 20 % sont effectivement appareillés (1).   Des possibilités technologiques nouvelles Bien que les appareillages en contour conventionnels restent souvent les plus modernes et les plus performants, l’arrivée des systèmes en oreille ouverte (OPEN) puis RITE (Receiver In The Ear), avec écouteur dans l’oreille, a permis à de nombreux malentendants d’accéder à un meilleur confort d’écoute. En particulier, ils ont contribué à atténuer l’effet d’occlusion du conduit auditif, responsable de la sensation d’oreille bouchée. En effet, l’occlusion induit un renforcement de la pression de certaines composantes acoustiques (voyelles), pouvant atteindre 30 dB de gain sur des fréquences graves telles que le 125 Hz. Ce phénomène s’explique par une rétention d’énergie, sur ces fréquences, entre l’embout fermé et le tympan lors des événements sonores, y compris ceux produits par l’utilisateur lui-même (voix, bruits de mastication). Initialement, ce type de système préconisait une large ouverture du conduit et ciblait préférentiellement les personnes atteintes d’une surdité perceptive dans les fréquences aiguës avec une bonne conservation des graves. Plus précisément, l’amortissement des basses fréquences restreignait la plage d’application au seul traitement des fréquences médium/ aigu (figure 1). Puis l’apparition sur le marché de micro-embouts, permettant de fermer partiellement le conduit, a permis de configurer ces appareils pour la réhabilitation prothétique de patients atteints de perte moyenne à sévère sur une plage de fréquence plus étendue en y adaptant des écouteurs de différente puissance.   Figure 1. Audiométrie in situ prothèse en place. © Phonak. Des embouts apportant davantage de confort Autour des écouteurs déportés, se sont développés différents types d’embout, du dôme ouvert à la coque sur mesure. Ils assurent un couplage acoustique optimal et ce, d’autant qu’ils peuvent être réalisés, de façon très précise, en scannant l’empreinte du conduit auditif. Les résines à polymérisation UV (ultraviolet) sont les plus récentes. Ce type de résine peut être souple ou dur. La résine UV souple a l’avantage de se déformer au contact de la chaleur corporelle tandis que la résine UV dure présente une très bonne stabilité dans le temps. Les deux types de résine peuvent être couplés pour la réalisation d’embouts de consistance différente. Il est possible de réaliser un embout rigide mais dont la partie profonde sera souple. Ceci est particulièrement utile pour les malentendants aux conduits auditifs sinueux.   Des fonctions logicielles innovantes Avec le développement des nouveaux écouteurs, la bande passante restituée a pu être élargie jusqu’à atteindre 10 kHz. L’enrichissement harmonique qui en résulte permet de mieux appréhender les ambiances sonores tout en améliorant la localisation spatiale des sources de bruit. En outre, de récents algorithmes dits de « compression fréquentielle » ou « transposition fréquentielle » ayant pour but de reporter la perception des fréquences aiguës vers les zones cochléaires où subsistent des restes auditifs ont étendu l’audibilité des sons de haute fréquence qui seraient restés naguère inaudibles lors de l’adaptation de prothèses auditives classiques. C’est grâce au traitement multi-canal du signal que de telles innovations ont pu être développées. La courbe de transfert transmise par la prothèse s’adapte ainsi aux caractéristiques fonctionnelles de la perception auditive d’un patient donné (figure 2).   Figure 2. Adaptation du type de programme et des réglages d'amplification. © Bernafon. Détection du bain sonore en temps réel L’augmentation de la vitesse de calcul des dernières générations de processeurs garantit la stabilité du signal retransmis. Auparavant, l’activation des réducteurs de bruit pouvait engendrer des artefacts perturbateurs, en particulier lorsque l’utilisateur passait rapidement d’un environnement « parole + bruit » à un environnement « bruit seul » ou « parole dans le calme ». L’automatisme a gagné en efficacité permettant de limiter ces perturbations parasites. En cas d’appareillage bilatéral, la communication entre les deux aides auditives s’appuie désormais sur une technologie en haut débit, avec une vitesse de 120 000 bits par seconde, soit 100 fois plus vite que pour les appareils auditifs classiques. L’image de l’environnement sonore s’en trouve d’autant plus équilibrée et enrichie, induisant une cohérence accrue dans le flux informationnel perçu puis intégré par le patient. De même, les anti-larsen doubles, passifs et actifs, qui sont gérés par des fonctions logicielles équivalentes se déclenchent plus rapidement. Ils éliminent donc non seulement les sifflements intempestifs provoqués par un élément extérieur par réflexion naturelle du signal (par exemple le port d’un chapeau, la proximité avec une paroi, etc.), mais aussi ceux engendrés par l’énergie transmise par la prothèse elle-même.   Réglages progressifs Certains fabricants ont également établi des systèmes automatiques de réglage progressif du gain. Il s’agit pour l’audioprothésiste de déterminer une courbe cible de gain, atteinte graduellement au bout d’une durée définie. Ce procédé considère les capacités individuelles d’adaptation du patient, de manière à abolir le phénomène d’éblouissement auditif fort, fréquent en phase initiale d’appareillage.   Des appareillages communicants Faisant suite aux classiques boucles magnétiques « T », on a vu apparaître nombre d’innovations concernant les outils de couplage entre les aides auditives et certaines sources audio (télévision, téléphone, MP3, PC) via une transmission Bluetooth ou WIFI. Le patient peut ainsi écouter la télévision, la radio voire le baladeur numérique ou bien encore s’entretenir avec un interlocuteur téléphonique beaucoup plus aisément puisque la totalité de l’information sonore est transmise, sans perte, à la prothèse connectée « sans fil » à la source audio. Il reste cependant quelques réserves quant à l’appairage de ces accessoires, parfois complexe et seulement possible avec les prothèses auditives de dernière génération, moyennant des surcoûts parfois non négligeables.   Prise en charge des acouphènes Autre évolution, celle du développement de gammes d’appareils intégrant un générateur de sons. Conçus pour les personnes acouphéniques supportant mal les classiques générateurs de bruit blanc, ils permettent de délivrer une modulation sonore aléatoire en complément de la correction auditive. En générant des bruits fluctuants, donc plus proches d’un son naturel, adaptés à la fréquence de l’acouphène ou bien des mélodies aléatoires dites « fractales » leur intérêt est de détourner l’attention des acouphènes et de servir de rééducation auditive. Des études récentes (2) montrent leur intérêt potentiel dans cette indication.   Conclusion Face à l’offre prothétique prolifique et constamment évolutive, les besoins des patients doivent être bien ciblés pour obtenir la meilleure adéquation entre l’attente de la personne malentendante et les possibilités matérielles et logicielles quasi infinies d’appareillage (3). Le développement des appareillages totalement implantables sera d’ailleurs certainement dans un avenir proche une nouvelle avancée majeure dans l’approche prothétique de la prise en charge des déficits auditifs. Il est de l’expertise de l’audioprothésiste de trouver la solution technique la plus adaptée à chaque cas. Il doit cependant s’appuyer sur une prescription médicale, généralement faite par l’ORL, qui se doit de connaître ces multiples opportunités technologiques pour conseiller au mieux ses patients. Enfin, une autre dimension doit être évoquée. C’est le coût élevé des appareillages qui reste un des principaux freins à l’équipement des patients. La Sécurité sociale rembourse 129,80 euros par prothèse (259,60 euros en cas d’appareillage bilatéral), soit moins d'un dixième du montant total d’un appareillage de dernière génération. Il existe cependant des prothèses moins coûteuses (à partir de 700 euros) ou totalement prises en charge par la Couverture Maladie Universelle. Il existe également de nombreux moyens d’obtenir des aides financières grâce aux mutuelles ou par différents organismes tels que l’AGEFIPH (Association de gestion du fonds pour l’insertion professionnelle des personnes handicapées) ou encore la MDPH (Maison départementale des personnes handicapées). Mais parfois les démarches s’avèrent longues et donc décourageantes. Il est de la responsabilité de l'audioprothésiste de guider son patient dans ces demandes d'aide, voire d'effectuer les démarches avec lui (4). Enfin, on conclura en disant que si les avancées technologiques améliorent indéniablement la qualité des appareils, elles ne remplacent pas la démarche de réhabilitation auditive où trois points restent essentiels : – la prise en charge la plus précoce possible ; – le port continu de l'aide auditive dans toutes les circonstances ; – l'appareillage binaural systématique dès qu'il est réalisable.  

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