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ORL et Stomatologie

21 mai 2014

Les ethmoïdites de l’enfant

M. FRANÇOIS, Service ORL, hôpital Robert-Debré, Paris
Du fait de la continuité entre la muqueuse des fosses nasales et la muqueuse sinusienne, il y a un continuum entre le rhume simple, la rhinopharyngite, la rhinosinusite et la rhinosinusite extériorisée. En ce qui concerne le labyrinthe ethmoïdal, situé entre la base du crâne en haut, l’orbite en dehors et la partie haute des fosses nasales en dedans, seules les infections extériorisées doivent être autonomisées car elles exposent à des complications particulières tant au niveau de l’œil que des espaces endocrâniens contigus.
  Présentation clinique La première manifestation de l’extériorisation d’une ethmoïdite aiguë est l’apparition, dans un contexte fébrile, d’un œdème à l’angle interne de l’œil qui peut s’étendre en quelques heures à la paupière supérieure, puis la paupière inférieure, voire gagner l’autre côté(1).   Est-ce bien une ethmoïdite ? Les ethmoïdites aiguës ne sont pas la cause la plus fréquente d’œdème palpébral chez l’enfant(2,3). Il importe donc de vérifier s’il ne s’agit pas tout simplement d’une piqûre d’insecte, chez un  enfant qui aurait par ailleurs une rhinopharyngite elle-même cause de la fièvre, en regardant la paupière avec une loupe pour voir le point de piqûre et en recherchant d’autres piqûres sur les parties découvertes du corps. Les œdèmes palpébraux d’origine allergique sont rarement aussi importants que ceux d’une ethmoïdite. Ils sont bilatéraux et ne s’accompagnent pas de fièvre. La dacryocystite aiguë peut provoquer de la fièvre avec un œdème qui prédomine à la partie interne de la paupière inférieure. Les abcès d’origine dentaire peuvent aussi être la cause d’un œdème qui siège au niveau de la joue et peut remonter à la paupière inférieure.   Faut-il hospitaliser l’enfant ? Il existe des formes très frustes d’ethmoïdite aiguë extériorisée qui peuvent tout à fait être traitées en ambulatoire avec une antibiothérapie per os(4,5). Les deux critères pour entreprendre un traitement ambulatoire sont : – des signes cliniques frustes : bon état général, fièvre bien tolérée, œdème palpébral permettant encore à l’enfant d’ouvrir spontanément son œil à demi ; – la possibilité de revoir l’enfant après 24 à 48 h de traitement pour vérifier l’amélioration clinique. Dans tous les autres cas, l’enfant doit être hospitalisé pour antibiothérapie parentérale et surveillance, en particulier de l’œil mais aussi de l’état neurologique. Un bilan biologique est effectué à l’admission : NFS, CRP, hémocultures, etc. Il est préférable que l’enfant reste à jeun tant que l’on n’a pas décidé s’il faut faire une imagerie et s’il faut l’opérer le jour même (voir ci-après).   Signes cliniques de l’ethmoïdite Jusqu’à preuve du contraire tout œdème palpébral supérieur dans un contexte fébrile chez un jeune enfant doit être considéré comme une ethmoïdite extériorisée. Et tant que l’on n’a pas répondu aux trois questions suivantes : • Est-ce autre chose qu’une ethmoïdite aiguë ? • Faut-il une antibiothérapie parentérale (et donc hospitaliser l’enfant) ? • Faut-il drainer chirurgicalement un abcès intra-orbitaire ou intracrânien ? Il faut laisser l’enfant à jeun (pour pouvoir faire une imagerie avec injection de produit de contraste et pratiquer une anesthésie générale). Quelle antibiothérapie ? En cas de traitement ambulatoire, l’antibiotique préconisé est l’association amoxicilline-acide clavulanique à fortes doses (8090 mg/kg/j d’amoxicilline en 3 prises)(4,5). Si l’œil ne s’ouvre pas spontanément d’au moins 50 %, les antibiotiques doivent être délivrés par voie veineuse. L’antibiothérapie doit être active sur H. influenzae, éventuellement sécréteur de bêtalactamase, sur S. aureus méticilline sensible (SASM) ou méticilline résistant (SARM), sur S. pneumoniae et sur les anaérobies (6,7) (encadré). Le traitement actuellement préconisé est l’association cefotaxime 100 à 200 mg/kg/j, vancomycine 40 à 60 mg/kg/j ou fosfomycine 100 à 200 mg/kg/j(1,5). Du métronidazole 30 mg/kg/j doit y être associé dans les formes d’emblée sévères ou si le pus à la ponction a une odeur fétide. L’antibiothérapie parentérale est poursuivie jusqu’à disparition des signes cliniques (fièvre et œdème palpébral), puis un relais est pris per os pour 10 jours avec l’association amoxicilline-acide clavulanique(1,5).   Faut-il faire une imagerie ? L’imagerie a pour but de confirmer l’existence d’une ethmoïdite, mais aussi de vérifier s’il y a ou non une indication de drainage d’abcès à réaliser en urgence. Les indications de l’imagerie sont l’œil non ouvrable spontanément, a fortiori s’il y a une exophtalmie, un trouble de la mobilité oculaire, une baisse de l’acuité visuelle, un état général très altéré ou lorsque l’enfant présente des signes déficitaires(2,4). L’imagerie de première intention est l’examen tomodensitométrique (TDM) avec injection de produit de contraste. Il faut donc que l’enfant reste à jeun tant que l’on n’a pas décidé si on va demander ou pas une TDM. Celle-ci permet d’analyser les sinus de la face et l’orbite. Au niveau des orbites, la TDM fait la distinction entre les cellulites pré- et rétroseptales(5). Elle permet d’observer s’il y a un abcès sous-périosté et d’apprécier son volume (figure 1). Figure 1. A. Examen tomodensitométrique en coupe axiale montrant un abcès sous-périosté à la face interne de l’orbite à droite en contiguïté avec une opacité ethmoïdale. B. Coupe coronale chez le même patient. Au niveau de l’endocrâne, elle permet de voir s’il existe un empyème sous-dural ou épidural, une thrombose veineuse, un abcès intracérébral. Cependant, la TDM n’est pas toujours suffisante pour les espaces endocrâniens(8). Lorsqu’elle est subnormale alors que l’enfant a des signes déficitaires ou un trouble de conscience, il faut compléter par une IRM avec injection de produit de contraste. La TDM permet d’observer s’il y a un abcès sous-périosté.   Figure 2. Ponction de l’abcès sous anesthésie générale. Le pus est ensemencé en milieu aérobie et anaérobie.   Y a-t-il une indication chirurgicale ? Les abcès intra-orbitaires peuvent guérir par antibiothérapie seule s’ils sont peu volumineux (moins de 3 mm d’épaisseur). Les abcès plus importants doivent être drainés chirurgicalement pour éviter un étirement du nerf optique et de son pédicule vasculaire(9). Cette intervention se fait sous anesthésie générale soit par voie externe (figure 3) soit par voie endonasale, si le matériel et le personnel formé à cette chirurgie sont disponibles. En cas d’empyème sous ou épidural ou d’abcès intracérébral, il faut prendre un avis neurochirurgical.  Figure 3. Aspect en fin d’intervention : un drainage par crins de Florence est laissé en place 48 h. La cicatrice cutanée fait 1 cm seulement.

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