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Cas cliniques

15 jan 2013

Des rectorragies récentes chez un adolescent

D. ARMENGAUD, CHI de Poissy/ Saint-Germain-en-Laye
Zinedine, 17 ans, est adressé par son médecin traitant en raison d’une anémie à 6,3 g/100 ml (VGM : 89 μm3) sur la NFS qu’il avait demandée quatre jours auparavant. L’adolescent avait alors consulté pour la survenue de rectorragies.
  Histoire clinique • Depuis moins d’une semaine, ce jeune homme sans antécédents particuliers, en dehors d’une énurésie résolutive vers l’âge de 14 ans, a constaté des selles noires avec issue de sang rouge sans caillots, ni douleur à la défécation. L’interrogatoire retrouve sans difficulté la notion de douleurs abdominales récentes, depuis un peu plus d’une semaine, plutôt épigastriques, parfois insomniantes, plutôt calmées par une prise alimentaire, sans vomissement associé, ni hématémèse, ni troubles du transit. Il n’y a pas eu d’histoire infectieuse ou fébrile, ni amaigrissement récent. La puberté est achevée. Les vaccinations sont à jour, hormis celle contre l’hépatite B qui n’a pas été réalisée. Il n’y a pas eu de prise médicamenteuse, notamment pas d’AINS. • Le garçon est apyrétique (36°6), l’état général semble conservé, il n’y a pas de troubles de l’hémodynamique (PA : 124/74 mmHg) ; FC : 80/min). Il présente une indéniable surcharge pondérale (ancienne, ayant débuté vers l’âge de 1 an), avec un poids de 105 kg pour une taille de 170 cm ; le BMI à 36 situe Zinedine très largement au-dessus des courbes (hors cadre…), dans l’obésité de degré II. Le syndrome anémique est franc avec une pâleur du visage et des conjonctives, et une tachycardie > 90-100/min au moindre effort. L’auscultation cardio-pulmonaire est normale, sans souffle, ni dyspnée. La palpation de l’abdomen est indolore sans masse palpable, ni hépato-splénomégalie, ni douleur provoquée, mais elle retrouve une petite sensibilité épigastrique tout à fait modérée. L’examen de la marge anale ne montre pas de fissure, ni de lésion cutanéo-muqueuse. L’examen ORL est normal, sans épistaxis, ni saignement ou lésion endo-buccale. Un bilan biologique est prélevé. Quel diagnostic évoquer et quelle prise en charge ?   Hypothèses diagnostiques La survenue d’une hémorragie digestive entraînant une anémie aiguë n’est pas un événement aussi fréquent en pédiatrie ou en médecine de l’adolescent que chez l’adulte. La survenue d’une rectorragie, comme toute issue de sang rouge, inquiète toujours et conduit à une consultation rapide, le plus souvent aux urgences, car la perception par le sujet ou son entourage d’un risque de mort est sans proportionnalité avec le volume de l’hémorragie. Dans le cas présent, c’est bien une rectorragie qui a conduit à la consultation et non la survenue d’un mélaena les jours précédents. • Une rectorragie est le plus souvent, chez l’enfant ou chez l’adolescent, occasionnelle et généralement associée à une constipation, source de fissure anale. Habituellement douloureuse, elle est facilement accessible à l’examen clinique. L’interrogatoire ne retrouve pas de notion de douleur et l’examen de la marge anale est normal.   • La présence d’hémorroïdes est, par contre, tout à fait inhabituelle chez l’enfant. Elle pourrait être révélatrice d’une hépatopathie chronique avec hypertension portale à laquelle une splénomégalie est habituellement associée (ici absente). • Un polype solitaire est également une cause possible et tout à fait « silencieuse » de saignement. L’émission rapide de sang rouge, non associée aux selles, ni douloureuse, de petite abondance (non responsable d’anémie) est évocatrice et doit conduire à la réalisation d’une fibroscopie basse (recto-sigmoïdoscopie). • La présence d’un mélaena, constitué de sang digéré, évoque une origine plus haute… Le diagnostic à évoquer est une ulcération digestive qui pourrait survenir dans le cadre d’une maladie inflammatoire du tube digestif, maladie de Crohn ou rectocolite hémorragique. Mais le tableau clinique et l’absence de troubles digestifs ou de retentissement sur l’état général ne permettent pas de retenir ce diagnostic. Par contre, une ulcération intestinale associée à un diverticule de Meckel peut se révéler de la sorte, et son diagnostic peut être approché par l’imagerie (échographie, TDM) et confirmé par une scintigraphie au technétium. • Mais ce garçon se plaint de douleurs épigastriques, dont les caractéristiques recueillies à l’interrogatoire – nocturnes, à distance des repas, calmées par l’alimentation, et en absence de prise médicamenteuse suspecte (acide acétyl salicylique, ibuprofène ou autre AINS) – font penser à un ulcère, gastrique ou duodénal. Devant cette rectorragie, il faut donc réaliser une fibroscopie haute, oeso-gastroduodénale.   Prise en charge Au vu de l’importance de l’anémie et d’un saignement probablement en cours, une transfusion sanguine sera tout d’abord réalisée. La fibroscopie effectuée le lendemain mettra en évidence un ulcère gastrique antral creusant la petite courbure de l’estomac, sans saignement en cours, ni autre anomalie de la mu-queuse gastrique ou duodénale (figure 1). Un traitement par inhibiteur de la pompe à protons (IPP) est alors débuté, auquel sera ajouté 48 heures plus tard, après avis des gastro-entérologues, un traitement antibiotique par amoxicilline et clarithromycine, poursuivi 7 jours (cf. recommandations de la HAS, encadré 3), en raison de la découverte sur la biopsie d’une gastrite avec présence d’Helicobacter pylori (figures 2 et 3). Figure 1. Endoscopie : mise en évidence d’un ulcère gastrique antral, sans signes d’hémorragie active. (Photo : Dr Vitte) Figure 2. Histologie : mise en évidence de nombreuses bactéries ayant les caractéristiques d’Helicobacter pylori nichées au fond d’une crypte. (Photo : Dr Duboucher, Giemsa x 400) Figure 3. Histologie : gastrite au cours d’une infection à Helicobacter pylori avec chorion congestif, extravasion d’hématies et cryptes traversées par des PNN (exocytose très évocatrice d’HP). (Photo : Dr Duboucher, x 160)   Évolution • L’évolution sera tout à fait favorable, avec disparition rapide des douleurs et stabilisation de l’hémoglobine à 11 g/ 100 ml après transfusion, sans récidive du saignement digestif. Compte tenu de la carence en fer objectivée par le taux bas de la ferritinémie, un traitement martial sera adjoint. • Un contrôle de l’éradication d’Helicobacter pylori par un test à l’urée marquée au 13C, effectué deux mois après, montrera la persistance d’HP, ce qui conduira à un deuxième traitement par IPP double dose (oméprazole 20 mg x 2/j) associé amoxicilline (1 000 mg x 2/j) et métronidazole (500 mg x 2/j) pendant 14 jours. La modification de la sensibilité d’HP aux antibiotiques a conduit à de nouvelles recommandations thérapeutiques chez l’adulte (encadré 3). • Un nouveau test de contrôle à l’uréase est prévu ; s’il s’avérait encore positif, cela conduirait à une deuxième fibroscopie avec biopsie et mise en culture pour déterminer la sensibilité de cet Helicobacter pylori aux antibiotiques.      

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