Myopie, la place des traitements freinateurs

On estime qu’il y a 2,2 millions d’enfants myopes en France dont 600 000 présentent une aggravation de leur trouble visuel d’au moins 0,5 dioptrie par an. Or une myopie évolutive expose à l’apparition de complications telles que la cataracte, le glaucome, le décollement de rétine, les néovaisseaux, voire l’amblyopie. Il importe donc de dépister les enfants myopes, d’identifier les facteurs d’évolutivité et de ralentir l’évolution de la myopie. Il est désormais établi que l’excès d’accommodation entraîne une croissance du globe oculaire, responsable de l’aggravation de la myopie. Une défocalisation myopique localisée s’oppose à l’augmentation de la longueur axiale du globe et freine l’évolution de la myopie. Par ailleurs, grâce à l’exposition lumineuse, le temps passé à l’extérieur diminue le risque de devenir myope. À l’inverse le temps de lecture et d’études augmente le risque de myopie. Enfin, il existe des facteurs génétiques. La prévalence de la myopie augmente de façon exponentielle à partir de 7 ans et jusqu’à 20 ans environ. L’évolutivité de la myopie est évaluée au cours d’un examen sous cycloplégie qui mesure la puissance de l’oeil en dioptries et la longueur axiale en millimètres. Des courbes d’évolution de la longueur axiale chez le garçon ou chez la fille en fonction de l’âge, permettent d’estimer le risque de myopie et de myopie forte à l’âge adulte(1). Cet examen est essentiel pour la décision thérapeutique. Chez un enfant sans facteur de risque, la mise en évidente d’une évolutivité est une indication à mettre en place un traitement freinateur. En l’absence de signe d’évolutivité, on se contente de surveiller. En présence d’un facteur de risque, il faut traiter. Dès lors il faut informer les parents des conséquences de la myopie à long terme, des mesures possibles de freination et leurs limites. La Société française d’ophtalmologie propose des fiches explicatives destinées aux parents. La mise en oeuvre du traitement nécessite une entière implication de l’enfant et de ses parents. Diverses approches thérapeutiques Plusieurs approches thérapeutiques sont possibles : les moyens optiques (lentilles ou lunettes) les plus employés, les méthodes environnementales (exposition à la lumière, écrans) et les médicaments (collyre à l’atropine fortement diluée). Les moyens optiques – lentilles rigides de nuit ou orthokératologie, les lentilles souples de jour, les lentilles rigides de jour et les lunettes – sont tous fondés sur l’action défocalisante périphérique. Ils ont fait l’objet d’une littérature abondante depuis vingt ans(2,3). En effet, un verre correcteur standard d’un oeil myope entraîne un défocus hypermétropique périphérique avec une zone floue ; il s’ensuit une augmentation de la longueur axiale et une aggravation de la myopie. Les lentilles ou les lunettes « à freination myomyopique », grâce à une défocalisation périphérique, permettent une vision périphérique nette, et bloquent le défocus hypermétropique qui aggrave la myopie. Les moyens optiques Le choix du procédé optique dépend des habitudes et la formation de chaque ophtalmologiste et du désir de l’enfant et de sa famille. Les lentilles rigides portées la nuit ou procédé d’orthokératologie constituent le premier choix ; elles ont l’avantage d’être sûres (les lentilles rigides sont utilisées depuis quarante ans chez l’enfant), pérennes, de conférer une vision de qualité (bon champ visuel), de permettre les activités sportives et d’avoir une meilleure image de soi. L’adaptation est faite sous le contrôle de l’ophtalmologiste. Elles agissent en remodelant de façon très superficielle la cornée. Efficaces en quelques jours, il n’y a pas d’effet rebond à l’arrêt. Elles doivent être portées toutes les nuits (au moins 6 heures) et conviennent à des myopies modérées. Elles réduisent de 62 % la longueur axiale et de 0,5 à 0,75 D la myopie(4). Il existe de nouvelles lentilles « customisées » qui modulent le défocus myopique avec une zone optique centrale plus efficace, et des résultats améliorés par rapport à la génération précédente(5). Les lentilles rigides à action défocalisante, portées le jour, ont l’avantage de pouvoir corriger des myopies fortes. Les problèmes posés par la poussière, le risque de perte et l’impossibilité de pratiquer un sport de combat ou de nager, limitent leur utilisation. Les lentilles souples à contrôle myopique portées le jour sont faciles à adapter et à tolérer (risque d’adaptation chez l’opticien sans avis médical), mais sont moins sûres chez l’enfant (risque infectieux), nécessitent d’être portées 12 heures et ont un coût plus important. Enfin, il existe des lunettes de deuxième génération, à défocalisation périphérique avec des microlentilles réparties sur des cercles concentriques. Leur prescription est facile ; elles sont bien tolérées malgré les modifications centrales et ont une efficacité prouvée. Toutefois, leur puissance est limitée (moins de 10D) et elles ont un surcoût non pris en charge. Atropine diluée en collyre À côté des moyens optiques qui constituent le premier choix, l’option médicamenteuse du collyre d’atropine diluée (0,01 %, 0,05 % ou 0,025 %) peut être discutée. Elle entraîne une mydriase qui augmente la lumière captée par la rétine et une diminution de l’accommodation bénéfique au myope. Son action est mal connue sur les récepteurs muscariniques (choroïde, rétine) et sa prescription pour la freination myopique est hors AMM en France. Sa fabrication est hospitalière avec une prise en charge par la Sécurité sociale. Elle nécessite une mesure de la longueur axiale tous les 6 mois et une skiascopie sous cycloplégie. Le collyre à l’atropine diluée est facile à utiliser (1 goutte au coucher) ; il convient à tous les âges et toutes les myopies et il est utile quand aucune autre technique n’est possible. Par ailleurs, il potentialise les effets des moyens optiques auxquels il peut être associé. Au total, on n’a pas démontré de différence d’efficacité entre ces diverses techniques qui ne permettent pas de faire régresser la myopie mais sont efficaces pour freiner son évolution.