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COVID-19

Publié le 09 fév 2022Lecture 10 min

La Covid longue en question

Colas TCHÉRAKIAN, service de pneumologie, hôpital Foch, Suresnes ; Centre de compétence des déficits immunitaires ; Centre de référence des éosinophiles (CEREO)

Depuis le début de la pandémie nous avons jugé qu’il était important de communiquer à tous les spécialistes les informations concernant le coronavirus. Aujourd’hui nous publions une mise au point de Colas Tchérakian consacrée à la Covid longue. Cet article est, à l’origine, destiné aux pneumologues mais nous pensons compte tenu du nombre de patients atteints que tous les médecins, quelle que soit leur spécialité, sont concernés.

Le terme Covid longue est parfois délaissé au profit de « symptômes persistants post-Covid » pour ne pas générer de confusion avec une infection encore active de façon chronique (ce qui peut arr ver chez le patient immunodéprimé et dans certains cas particuliers). Cela a un sens si l’on considère que ces patients ont plutôt une maladie auto-immune post-infectieuse. Toutefois, l’hypothèse de virus quiescents dans un réservoir (intestin par exemple) ou de débris de particules virales persistantes n’est pas écartée, ce qui entretient le débat sur la terminologie la plus appropriée. Figure 2 • Quelle fréquence ? Les premières études révélaient une fréquence de Covid longue élevée, estimée à un patient sur cinq à 5 semaines et un patient sur dix à 10 semaines et plus. La sévérité des symptômes est très variable, allant de l’anosmie à un essoufflement ne permettant pas à certaines personnes de retourner travailler ou sortir de chez elles. Les formes les plus invalidantes renvoient à la fatigue, aux troubles de concentration, au fameux brouillard cérébral et enfin à l’essoufflement persistant (dyspnée). Les patients ont souvent une association de plusieurs symptômes. Une fréquence sous-estimée Une étude récente sur une population d’un demi-million de personnes en Angleterre remet complètement en question la fréquence de la Covid longue. Dans cette étude la population a été tirée au hasard parmi les patients suivis dans l’étude REACT-2 (real-time assessment of community transmission)(2). C’est finalement plus d’un tiers de la population infectée (37,5 %) qui garde des symptômes persistants à plus de 3 mois. On passe donc en proportion d’un patient sur dix à 10 semaines à un patient sur trois à 3 mois, dont 1/3 qui se juge handicapé ! Il y a donc 12,5 % de la population infectée par la Covid qui a des symptômes persistants sévères handicapants post-Covid. En Angleterre, cela représente 1,75 % de la population générale ! Figure 3 • Quelle population est touchée et quels sont les facteurs de risque ? Nos principales données initialement recueillies identifiaient une population souffrant de Covid longue plutôt jeune, féminine ayant eu une Covid légère ambulatoire en phase aiguë(3). Il apparaît que ces études surreprésentent la population jeune, peut-être plus prompte à rapporter une symptomatologie handicapante persistante et probablement plus médiatisée(4). Ces patients étaient d’autant plus visibles que le handicap séquellaire semblait « disproportionné » par rapport à la sévérité de l’atteinte initiale, chez des patients majoritairement ambulatoires et non oxygéno-dépendants initialement. Dans l’étude préalablement évoquée, sur une population d’un demi-million de personnes en Angleterre, les caractéristiques épidémiologiques de la population touchée sont également remises en question. On retrouve certes une prévalence féminine, classique, mais cette fois-ci le risque de développer des symptômes persistants post-Covid augmente avec l’âge. Également à l’opposé des premiers résultats, on trouve dans les risques d’avoir des symptômes persistants : une hospitalisation, un surpoids, un tabagisme et le vapotage(2). Figure 4 Quelques limitations des études anglo-saxonnes, en particulier sur les bas revenus comme facteur de risque. Les bas revenus sont également connus comme liés à une augmentation du tabagisme, lui-même facteur de risque de Covid longue. Ceci représente un biais qu’il faut souligner. Par ailleurs, les bas revenus n’ont pas la même couverture et les mêmes aides qu’en France en cas de maladie, cela peut jouer sur l ’anxiété et le risque de syndrome post-traumatique post-infectieux. • Quelle présentation clinique ? Les symptômes listés sont nombreux, mais ceux qui ressortent le plus sont la fatigue (asthénie) et l’essoufflement (dyspnée). Le brouillard cérébral (brain frog) ressort également comme une plainte invalidante et récurrente. Figure 5 • Quelle évolution spontanée ? L’évolution spontanée après l’infection se fait avec une amélioration spontanée jusqu’à 3 mois. Au-delà la symptomatologie stagne et il n’y a plus d’amélioration spontanée, il faudra donc recourir à une prise en charge pour aider le patient si les symptômes sont encore présents. Il n’y a plus d’amélioration spontanée de la Covid longue après 3 mois(2). • Prise en charge Il existe plusieurs clusters de population identifiés selon la prépondérance du symptôme le plus invalidant entre la dyspnée et la fatigue. Le cluster avec dyspnée prépondérante est constitué de deux populations différentes. C’est important de le noter, car cela modifie leur prise en charge. Une première partie est constituée de patients qui ont eu une Covid sévère, très symptomatique initialement, voire hospitalisés. La dyspnée qui persiste est liée à du déconditionnement (que l’on pourrait apparenter à un manque d’exercice). Ce type d’atteinte peut s’observer après toute infection sévère (donc non spécifique de la Covid). Sa prise en charge est bien codifiée et nous disposons de modèles bien validés dans les autres pathologies(5). La Société de pneumologie de langue française a proposé une prise en charge codifiée de la dyspnée post-Covid(6). Cette prise en charge peut être réalisée dans tout centre de réhabilitation respiratoire, le facteur limitant étant la place disponible. Cette prise en charge peut être réalisée également en ville si l’atteinte est modérée, sous réserve qu’une prise en charge psychologique soit ajoutée à la prise en charge par un kinésithérapeute habitué et que la dénutrition soit bien évaluée. Figure 6 À l’inverse, la dyspnée due à une perturbation des centres respiratoires n’est pas liée aux mêmes mécanismes et ne touche pas la même population. D’ailleurs, nous verrons que la vaccination ne semble pas la prévenir. Elle nécessite une rééducation respiratoire spécifique qui ne peut être réalisée que dans des centres experts, pour l’instant faute de formation à ces techniques spécifiques elle est faite dans des centres de réhabilitation « classiques ». Nous avons publié une amélioration de l’essoufflement chez ces patients pris en charge correctement dans le cadre d’un programme de rééducation respiratoire. Figure 7 La prise en charge de la Covid longue constituée a progressé, chaque atteinte ayant un remède, essentiellement la réhabilitation et la rééducation si nécessaire. L’élément qui ressort pour une thérapeutique efficace est la multidisciplinarité de la prise en charge comme pour les pathologies chroniques habituelles. Les 4 axes de traitement sont : – la prise en charge de la dyspnée ; – la prise en charge de la fatigue et du déconditionnement ; – la prise en charge de la dénutrition ; – la prise en charge du syndrome de stress post-traumatique. • La physiopathologie : quels progrès dans la compréhension des mécanismes de la Covid longue ? Les recherches pointent du doigt la multifactorialité conduisant à des symptômes persistants post-Covid. Psychologiques, certainement, avec un rôle de l’anxiété. Mais la Covid longue ne peut se résumer seulement à un syndrome post-traumatique. Il existe un rôle de l’immunité et en particulier de l’auto-immunité bien mis en évidence(7). La prédominance féminine ayant potentiellement trait à la modulation hormonale de l’immunité(8). Même s’il existe une rupture de tolérance dans la Covid longue avec l’apparition d’autoanticorps, cela ne garantit pas un lien de causalité entre les autoanticorps et les symptômes persistants post-Covid. Raison pour laquelle aujourd’hui il n’est pas administré de traitements immunomodulateurs aux patients avec une Covid longue. Enfin le SARS-CoV-2 lui-même impacte directement le microbiote, cet ensemble des bactéries, champignons et virus que nous hébergeons en grande quantité dans le tube digestif, les poumons et sur la peau(9). Or l’équilibre de notre microbiote participe à l’équilibre de notre système immunitaire. Pour l’instant, malgré les progrès dans la compréhension des mécanismes sous-jacents de la Covid longue, aucun traitement curatif pharmacologique n’a été validé. • L'effet de la vaccination sur la Covid longue Vaccination des personnes atteintes de formes actives de Covid longue Nous avons vacciné nos Covid longues avec la bonne surprise de trouver plus d’amélioration ou de neutralité de l’injection que de dégradation de la situation. Cette observation empirique a été renforcée par un sondage auprès de 800 personnes de l’association de patients anglais ayant une Covid longue qui montrent que : – 56,7 % des personnes avec Covid longue ont ressenti une amélioration ; – 25 % n’ont pas observé de changement ; – enfin, seulement 18,7 % ont expérimenté une dégradation. Il semblait que tous les vaccins n’avaient pas le même effet avec une amélioration plus marquée avec les vaccins ARNm à vecteur lipidique, particulièrement le Moderna, versus les adénovirus. Ces résultats sont évidemment à prendre avec circonspection, car il ne s’agit pas d’une étude, mais ils confortent notre perception empirique. Le mécanisme de l’amélioration en est supposé en lien avec une clairance virale restimulée. En effet il reste des particules virales dans l’organisme après l’infection. Nous le savons, car après la fin de l’infection, l’affinité (la qualité) des anticorps continue de s’améliorer, ce qui nécessite forcément la persistance de l’antigène dans l’organisme. Ce que nous ne pouvons affirmer c’est si l’antigène est un bout de particule virale non infectant, gardé à dessein, ou s’il y a un réservoir de virus infectant persistant dans l’organisme. Vaccination et prévention des nouveaux cas de Covid longue La vaccination protège des hospitalisations à plus de 90 %, mais ne prévient qu’incomplètement les infections par le virus delta et encore moins par Omicron qui circule actuellement. La population des personnes infectées malgré la vaccination ne développe souvent qu’une forme légère ambulatoire de la maladie. Toutefois, les Covid longues suivaient fréquemment des formes légères de la maladie ambulatoires. Nous avons la perception depuis l’instauration de la vaccination dans la population jeune de voir moins de Covid longues, en particulier chez des patients ayant fait une infection après double vaccination. Une première étude anglaise soutient clairement cette perception(10). L’effet est très franc sur le risque de développer des symptômes persistants avec une division par 2 du risque. Ce bénéfice s’ajoute bien sûr à la diminution de 60 % d’être infecté, et donc du risque ultérieur associé de Covid longue. La vaccination est à ce jour le seul traitement préventif démontré comme diminuant le risque de Covid longue. Figure 8 On peut donc attendre un bénéfice sur les deux clusters de la maladie. Une baisse franche sur les formes hospitalisées qui sont diminuées de plus de 70 % par la vaccination pour Omicron, et pour ceux hospitalisés, un risque de Covid longue encore divisé par 2, soit une diminution par 20 du risque de Covid longue dans les formes hospitalisées. La vaccination diminue par 20 le risque de Covid longue après hospitalisation par rapport à une population non vaccinée. Pour les clusters qui suivent les formes légères d’infection, le bénéfice vaccinal cumule une baisse de 50 % du risque d’infection et une division par 2 du risque de Covid longue, soit au total quatre fois moins de patients qui présenteront une Covid longue dans la population double vaccinée non hospitalisée. La vaccination divise par 4 le risque de Covid longue dans les formes ambulatoires par rapport à une population non vaccinée. L’efficacité préventive de la vaccination n’est toutefois pas homogène sur l’ensemble des symptômes. Si la vaccination prévient très bien la fatigue résiduelle (asthénie), elle n’est pas efficace sur le brouillard cérébral et l’essoufflement (dyspnée) dans la population jeune. Figure 9 Cette baisse d’afflux de patients âgés et déconditionnés, qui représente la population majoritaire des centres de réhabilitation, sera la bienvenue. Cela devrait nous permettre de nous concentrer sur la prise en charge des patients jeunes, moins épargnés, et surtout des patients toujours en attente de soins des premières vagues. En effet, nous n’avons pas encore « éclusé » la prise en charge des premières vagues de patients, car la prise en charge spécialisée a un effet « entonnoir » dans les centres experts avec, à l’inverse, des prises en charge inefficaces dans certaines structures. • Perspectives Cette chute de nouveaux cas devrait nous permettre de prendre en charge les patients des vagues précédentes, dont certains sont toujours en attente de soins, le temps d’attente dans notre centre étant de minimum 6 mois. La vaccination est le seul traitement connu efficace sur la prévention de la Covid longue. Or, il reste en date 20 % de la population à haut risque de complications aiguës et de Covid longue non vaccinée, ce qui est un levier d’amélioration. Il faut également s’assurer d’une dose de rappel chez cette population, y compris en cas de Covid longue persistante, car il y a un effet potentiel du vaccin sur la Covid longue elle-même et cette population reste le plus à risque de refaire une infection. Il faut proscrire l’utilisation de la sérologie Covid chez ces patients comme outils indiquant la nécessité ou non de faire une dose de rappel à M6 post-Covid. Nous observons quotidiennement cette erreur de raisonnement, car il n’y a aucun seuil de protection individuel validé permettant de guider l’indication de la vaccination (qu’il faut distinguer du seuil protecteur d’anticorps à l’échelle d’une population permettant d’évaluer une protection globale). Publié dans OPA Pratique

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