À l’âge de 13 ans, cette jeune fille (gymnaste) s’était déjà plainte auprès de son entraîneur de douleurs vives de cette même zone, sans être beaucoup plus précise. Cette douleur était quasi permanente, même lors d’une simple marche. Elle indiquait simplement « que la douleur augmentait lors de la marche sur la pointe des pieds ». Ses parents avaient bien remarqué qu’Alix avait une drôle de démarche, semblant talonner, et lui demandaient de marcher correctement. À l’époque, une radiographie n’avait rien révélé d’anormal et il avait été conclu à un problème d’aponévrosite plantaire ayant conduit à proposer des semelles amortissantes, comme elles sont indiquées dans le syndrome de Sever (ostéochondrose du calcanéum). Elle a poursuivi son activité sportive avec une légère gêne qu’elle minimisait, ne voulant pas arrêter la gymnastique. La période des vacances scolaires a d’ailleurs permis de réduire spontanément les douleurs. C’est lors de la reprise de la compétition, trois mois plus tard, qu’Alix a de nouveau présenté une gêne à l’avant-pied, à l’origine de la consultation d’un orthopédiste pédiatre. Une nouvelle radiographie du pied droit met en évidence un aspect d’ostéonécrose séquellaire du 2e métatarsien (figure, flèche). Le diagnostic de maladie de Freiberg est ainsi porté. La maladie de Freiberg est un ostéochondrose, terme qui regroupe en fait beaucoup d’affections portant le nom d’ostéochondrite, d’ostéonécrose ou d’apophysite (syndromes de Sever au niveau du calcanéum ou d’Osgood-Schlatter au niveau du genou). Dans ce cas, la maladie de Freiberg est une ostéonécrose aseptique de la tête proximale d’un métatarsien. Dans 75 % des cas, la tête du 2e métatarsien est concernée, le 3e métatarsien peut aussi être touché (15 à 20 % des cas), et le 4e dans 5 % des cas. Les autres métatarsiens sont plus rarement touchés et l’atteinte du 1er rayon est exceptionnelle. Cette affection touche principalement les filles (cinq fois plus que les garçons), entre 13 et 18 ans. Une origine traumatique ou vasculaire est évoquée, mais elle est probablement d’origine multifactorielle. Étape diagnostique Une douleur élective de la tête du 2e métatarsien spontanée et reproduite à la pression du doigt sur cette zone, irradiant parfois vers le dos du pied, est caractéristique. Ces douleurs sont mécaniques et peuvent parfois uniquement survenir lors de la pratique sportive. Il arrive d’objectiver un aspect de tuméfaction ou d’inflammation au niveau de la zone concernée par la nécrose. La radiographie du pied peut, à un stade initial, objectiver une densification sous-chondrale avec une transparence osseuse hétérogène. Plus tardivement, on observe une majoration des lésions (perte de la sphéricité) de la tête du métatarsien avec dans certains cas des appositions périostées au niveau de la métaphyse ou de la diaphyse. La radiographie simple (éventuellement un scanner) apprécie l’importance de l’atteinte métatarsienne, laquelle est répertoriée suivant la classification de Smillie en 5 stades. Quelle prise en charge ? Si la douleur est modérée, on privilégie un traitement médical : arrêt de toute activité sportive contraignante qui peut conduire à majorer le traumatisme au niveau du pied. Des sports comme la natation, le vélo, la marche sur terrain meuble sont autorisés. Le port de semelles dans le but de décharger le méta- tarse concerné par l’ostéonécrose est souvent utile. Si la douleur persiste au-delà de 6 mois, ou si le patient présente des séquelles (arthrose), une prise en charge chirurgicale peut être proposée : intervention conservatrice, comme l’ostéotomie de réorientation de Gautier qui repose sur une fixation par des ostéo-sutures auxquelles on associe une synovectomie, soit la pose d’une prothèse pour remplacer la tête métatarsienne dans les formes évoluées