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L'œil du médecin d'adolescents

31 mai 2021

Eryn,16 ans : une consultation, deux prescriptions

Renaud DE TOURNEMIRE, CHU Ambroise Paré, Boulogne-Billancourt

Eryn est vue en consultation pour une acné polymorphe d’intensité moyenne, exclusivement au niveau du visage. L’examen retrouve de nombreux comédons ouverts et fermés, ainsi que d’assez nombreuses papulo-pustules. Il n’y a pas de nodule.

Vous avez l’habitude de recevoir seule l’adolescente. Vous abordez les questions autour de la sexualité et Eryn vous confie avoir eu ses premiers rapports sexuels, protégés, il y a un an avec un garçon de son âge. Elle a eu il y a trois mois une relation sexuelle avec un autre garçon lors d’une soirée où elle était alcoolisée. Elle vous précise qu’elle était consentante. Ils n’ont pas utilisé de préservatif. Eryn a pu bénéficier le lendemain d’une contraception d’urgence (Norlevo®) en allant en pharmacie (contraception d’urgence gratuite pour les mineures). Elle a depuis eu ses règles à deux reprises. Elle souhaite faire une recherche de « maladie sexuellement transmissible ». Dépistage des IST Où faire le bilan ? Si la jeune fille souhaite garder confidentielle cette demande, elle peut être orientée vers un centre de planification et d’éducation familial ou vers un centre gratuit d’information de dépistage et de diagnostic (CeGIDD). Dans le cas où cela ne pose pas de difficultés à Eryn vis-à-vis des parents, une ordonnance sera faite pour un dépistage des IST. On vérifiera qu’Eryn est vaccinée vis-à-vis de l’hépatite B et des papillomavirus à tropisme génital. Sinon, une discussion s’engage sur l’intérêt de ces vaccins. Les jeunes filles, sur ce point, auront souvent tendance à suivre l’avis de leur mère d’où la nécessité de prendre le temps de bien expliquer à l’adolescent et à ses parents. Quel bilan proprement dit ? Une sérologie VIH et une PCR (PCR Multiplex Chlamydia tracho- matis/ Neisseria gonorrhoeae) suffisent. La PCR se fera sur premier jet d’urine ou mieux, sur auto-écouvillonnage vaginal. En l’absence de vaccination contre l’hépatite B : Ac anti-HBs, Ag HBs et Ac anti-HBc. En cas de prostitution, partenaires multiples et âgés : test tréponémique IgG/IgM combiné. L’hépatite C n’est pas considérée comme une infection sexuellement transmissible. Quel traitement si la PCR Chlamydia revient positive (près de 10 % des adolescentes sexuellement actives) ? L’azithromycine 1 g (Zithromax® monodose 4 cp à 250 mg en une seule prise) est le traitement de première intention. L’administration en une prise facilite l’observance. On peut aussi prescrire de la doxycycline 100 mg deux fois par jour pendant 7 jours. Il ne faut pas oublier de conseiller un dépistage et traitement du (des) partenaire(s). On préconise des rapports sexuels protégés pendant une semaine après début du traitement antibiotique et un contrôle PCR à distance (réinfection ?). Traitement de l’acné Quel traitement de première intention pour une acné moyenne ? Une association de rétinoïdes locaux et peroxyde de benzoyle (topiques séparés ou crème contenant les deux produits actifs : Epiduo®) doit être prescrite. Il est aussi possible de prescrire un traitement antibiotique oral (doxycycline 100 mg/j) en sus de l’association de rétinoïde et peroxyde de benzoyle. L’application de l’Epiduo® se fait le soir sur une peau nettoyée (pain dermatologique) et sèche. Eryn doit être informée du risque de sécheresse cutanée qui peut conduire à espacer les applications, tous les 2 jours, par exemple. Une crème hydratante est prescrite pour le matin. Il existe également un risque de décolora- tion des fibres textiles (drap, taie d’oreiller). L’efficacité ne se juge qu’après un à deux mois de traitement. Il n’y a pas lieu de recommander un régime alimentaire particulier dans l’objectif d’améliorer l’acné. Les études sur le tabac et le soleil sont contradictoires. Il faut cependant avoir en tête que les rétinoïdes, le peroxyde de benzoyle et la doxycycline à 100 mg/j sont photosensibilisants. Une contraception orale n’a pas à être prescrite comme traitement de l’acné (cf. recommandations). En cas de demande contraceptive (que l’on proposera dans cette situation), et en l’absence de contre-indication, on prescrira une pilule œstroprogestative mini-dosée, de deuxième génération, continue, avec comprimé placebo pour une meilleure compliance, et remboursée : par exemple, Optilova® (100 μg Levonorgestrel® 20 μg Ethinyl® estradiol). En cas d’acné sévère ou en cas d’échec de votre traitement, un traitement par isotrétinoïne doit être proposé. La première prescription est obligatoirement faite par un dermatologue. Une contraception efficace est obligatoire chez la fille du fait du risque tératogène

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