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Vaccinologie

13 nov 2020

Rattraper les vaccins d’un enfant migrant

François VIÉ LE SAGE, Aix-les-Bains
vaccins migrant

Migrant, réfugié, demandeur d’asile, nous ne rentrerons pas dans le débat. Il s’agit dans tous les cas d’un enfant qui n’a pas pu rester chez lui, a vécu dans son pays d’origine une situation difficile, faite plus ou moins de vulnérabilité, de précarité matérielle, affective, psychologique… et souvent de violence. Tout cela n’a pas favorisé l’accès aux soins et à la prévention, dans son pays d’origine puis pendant son chemin, jusqu’à ce qu’il vous rencontre. D’ailleurs, son futur est lui aussi incertain, vous n’êtes le plus souvent qu’une étape dans sa migration. Pour les parents lorsqu’ils sont là, et encore plus pour l’enfant isolé, la priorité est en général la survie, non la santé et encore moins la prévention. La peur du « fichage », d’une limitation de liberté rajoute à la méfiance vis-à-vis des structures de soins.

C’est quoi un migrant ? Notre problématique va être donc de rassurer, de communiquer et grâce à cela d’évaluer puis d’agir en confiance. Connaître l’état de santé et l’histoire sanitaire est un préalable avant de reconstituer l’histoire vaccinale et l’immunité du patient. C’est au mieux difficile au pire impossible, mais certaines règles vont nous permettre de tenter de faire ce travail, « aussi bien que possible ». Les moyens disponibles, le statut même du migrant, sa volonté de ne pas rester là vont rajouter de nombreux freins. Restera ensuite le problème de la traçabilité de nos actions, car l’histoire de cet enfant est loin d’être terminée. De nombreux endroits peuvent être confrontés à ce problème : les structures de dépistage (CLAT, CeGIDD, PMI), les structures d’accueil, les foyers, les consultations PASS, les hôpitaux, les médecins ambulatoires, les ONG. La situation sanitaire des migrants est à l’évidence particulière Elle va dépendre du pays d’origine, de l’âge du sujet et de l’histoire particulière de chaque migration. Pour le tétanos et la diphtérie, le tableau 1(1) montre que même avant 50 ans, la protection est absente ou insuffisante chez plus de la moitié des réfugiés. Une étude(2) sur les réfugiés en Allemagne en 2015 montre que 73 % des enfants et 82 % des adultes ont une immunité contre le ROR (rougeole, oreillons et rubéole) ; 91 % des enfants l’ont pour la varicelle. Mais cette immunité est aussi variable en fonction du pays d’origine. Les calendriers vaccinaux de tous les pays du monde sont facilement consultables sur le site de l’OMS(3), mais encore faut-il qu’ils soient à jour et qu’ils aient été appliqués, en particulier dans une population par définition plus ou moins exclue. L’immunité est d’autre part variable pour des raisons épidémiologiques. La varicelle, par exemple, est une maladie du nord. Les Africains subsahariens ne l’ont souvent pas rencontrée dans leur enfance. Ils arrivent, adolescents ou jeunes adultes sans protection. Une épidémie de varicelle(4) chez de jeunes adultes migrants soudanais du centre de réfugiés de Calais s’est ainsi produite en 2016. Pour la rougeole, un foyer dans la même année avait atteint 13 personnes entre 9 et 46 ans… dont 4 travailleurs hospitaliers et 1 bénévole. Malheureusement, l’origine et le statut vaccinal n’étaient connus que chez 3 des travailleurs de santé (absence de vaccin). Le tableau 2 montre la disparité entre les pays pour ces maladies(5). Dans la même étude, pour l’hépatite B, la séroprévalence de l’Ag HBs est de 10 % lorsque la région d’origine est l’Afrique subsaharienne, l’Asie de l’Est et la zone pacifique, contre 4 à 6 % pour les autres zones. Les violences sexuelles subies par les femmes y compris les adolescentes (et probablement les enfants) ont bien été décrites dans le rapport de MSF de 2010(6). Une étude allemande montre cependant que la prévalence des tréponématoses et du VIH n’est pas supérieure à celle du groupe contrôle allemand(7). Par contre, il est clair qu’une attention particulière doit être portée sur le risque HPV, et donc sa vaccination, en sachant que même une dose a déjà une action importante, et ce même après avoir eu une activité sexuelle(8). Comment faire ? La première chose est d’évaluer l’état de santé initial. Y a-t-il une pathologie préexistante symptomatique ou pas ? Non seulement elle peut nécessiter une prise en charge, mais elle pourrait aussi avoir une répercussion sur la vaccination à prévoir. Le tableau 3 donne la démarche systématique(9,10). Celle-ci doit bien sûr être adaptée à l’âge, à l’examen clinique, à l’origine, au type de migration et au pays d’origine. Ce bilan ne peut donner des informations sur une immunité acquise vis-à-vis de maladies à prévention vaccinale, que s’il est positif. Une sérologie négative, par exemple pour rougeole, tétanos, hépatite B n’élimine pas l’existence d’une mémoire immunitaire. C’est le bilan sérologique post-vaccination qui permettra, comme nous allons le voir, d’évaluer celle-ci. Règles du rattrapage(11-13) Vous trouverez les règles officielles dans le calendrier vaccinal (tableaux 4, 6 et 2)(14). • Retrouver les documents prouvant une vaccination antérieure. Les traduire en comparant avec le calendrier du pays d’origine du site de l’OMS(3). • Pièges : DTwP : P veut dire « Pertussis », c’est-à-dire coqueluche et non polio (souvent alors fait en OPV, polio oral), w = wholecell soit « corps entier ». • Les « pentavalents » de certains pays sont des DTwPHibHepatiteB. Ces vaccins con tiennent donc l’hépatite B, mais pas la polio… contrairement au pentavalent français « DTPCaHib ». MMR = ROR. Chaque dose reçue dans la vie compte, à condition d’en être sûr. On ne recommence jamais tout ! • Faire le nombre de doses manquantes sans dépasser le nombre de doses qui serait nécessaire à une primovaccination reçue à l’âge du rattrapage. Par exemple, la vaccination Hib qui nécessite deux doses plus un rappel chez le moins de 1 an, ne nécessite plus qu’une dose entre 1 et 5 ans et n’est plus considérée comme nécessaire ensuite. Le calendrier vaccinal français donne le tableau de primovaccination chez un sujet n’ayant jamais été vacciné(14). Deux à 5 injections maximum dans des sites différents à chaque séance. • Utiliser au maximum les vaccins associés disponibles, tetra-, quadri-, penta- ou hexavalents. Le vaccin Infanrix-Hexa® comprend une seringue correspondant à un penta valent DTPCaHepB qui peut être injecté isolément (hors AMM, mais cela est fait dans de nombreux pays) plus un flacon de lyophilisat Hib. Faire une dose de vaccin Hib, inutile après 5 ans, ne pose que le problème d’une possible petite réactogénicité supplémentaire. Recaler dès que possible sur le calendrier vaccinal du pays d’accueil. • Délais entre vaccins de primovaccination (DTPHibC…, pneumocoque) : – protocole 2 doses : au moins 2 mois d’écart entre 2 premières doses ; – protocole 3 doses : 1 mois d’écart. Deux doses faites à 1 mois d’intervalle (< 6 semaines) imposent une 3e dose de primo-vaccination. Délais rappel : au moins 5 mois après la dernière dose de primovaccination. Sauf exception, un rappel fait moins de 4 mois après la dernière dose de primovaccination ne peut être considéré comme un rappel. Ce délai est nécessaire à la maturation des lymphocytes mémoires. Par contre, un délai plus long ne pose pas de problèmes en dehors protection au long cours toute cette période. S’il existe un doute sur la réalité de la protection vaccinale, l’évaluation de la mémoire immunitaire vis-à-vis des vaccins contenant tétanos et/ou hépatite B (hepB) consiste à faire un vaccin contenant tétanos et/ou hepB puis une sérologie 4-8 semaines après. C’est la seule manière d’évaluer en pratique courante l’immunité post-vaccinale. En effet, même avec une bonne mémoire assurant une protection à long terme, le taux d’anticorps (Ac) circulant peut être non détectable. Une nouvelle dose de vaccin va réveiller la mémoire et refaire monter ce taux de façon plus ou moins importante. Seules les sérologies tétanos et hépatite B sont utilisables dans ce cadre. Elles sont par ailleurs prises en charge et peu chères. La valence tétanos est en général liée aux valences Diphtérie et souvent polio ou coqueluche. Si la montée des Ac démontre une protection pour le tétanos, on peut estimer que c’est très probablement la même chose pour les autres valences associées. Comment interpréter les sérologies post-vaccinales ? Pour le tétanos, voir le tableau 4 ; pour l’hépatite B, le tableau 5. Seuls les Ac HBs sont modifiés par la vaccination.   Le BCG peut être considéré comme fait. Une cicatrice a un bon niveau de preuve. L’IDR ne permet pas d’évaluer l’efficacité du BCG. Un premier coup d’oeil sur le site de l’OMS nous montre que le pentavalent utilisé est DTwPHibHepB ne contenant pas la polio, mais bien la coqueluche. • Décisions : tableau 8 Ceci est la conduite « idéale ». Le problème essentiel souvent est cependant de savoir quel va être le suivi ultérieur et si les doses ultérieures peuvent être réalisées. Il ne faut pas hésiter à faire 4-5 injections, voire plus le même jour. Les vaccins différents peuvent être injectés à quelques jours d’intervalle. On essayera bien sûr d’utiliser le plus possible les vaccins associés tetra-, penta- ou hexavalents. Ici, avec 5 vaccins à M0, vous avez assuré l’essentiel. Parfois si, contrairement à notre Soudanaise passée par la Grèce, le bilan initial n’a pas été fait auparavant dans un autre centre d’accueil et que vous n’ayez le temps ni de le faire ni d’en attendre les résultats, n’hésitez pas à vacciner. Hors nourrissons, pour les vaccins vivants (BCG, ROR, varicelle) l’examen et l’interrogatoire doivent permettre d’éliminer un déficit immunitaire sévère. Pour l’hépatite B, vacciner alors qu’il existe déjà une immunité est sans conséquence. La vaccination ne modifie pas l’Ag HBS et n’agit que sur les Ac HBS. Cas particuliers • Tuberculose : recommandée chez les enfants et adolescents à risque (CHSP 9/3/2007), en particulier nés dans un pays de forte endémie, si : – RP normale ; – IDR négative ; – Sérologie VIH négative ; – absence de cicatrice vaccinale. • VIH + : à évaluer avec centre de référence. Seuls les vaccins vivants sont contre-indiqués. Conclusion Le temps imparti, les moyens, les difficultés de communication, les différences culturelles et la souffrance vécue limitent notre champ d’action. Il faut s’attacher à faire le mieux possible sans être certains de l’avenir et de la poursuite de notre action. La traçabilité serait donc essentielle. Malheureusement les certificats et autres carnets de vaccinations papiers sont souvent illisibles, perdus, volés, non compris. Une traçabilité numérique paraît une excellente solution, mais se heurte là aussi aux difficultés d’accès, aux règles de confidentialité, à la peur de fichage, au manque de synchronisation entre les différents centres et pays d’accueil. Références sur simple demande à la rédaction : biblio@len-medical.fr  

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