Version PDF

Apprentissages

04 sep 2016

Pathologies pédopsychiatriques révélées par des troubles d’apprentissage

C. MILLE, CHU d’Amiens

Les troubles d’apprentissage constituent un des symptômes par lesquels se révèle fréquemment la présence de troubles psychopathologiques chez l’enfant en période de latence. Il importe que leurs significations au plan psychodynamique et leurs fonctions dans l’organisation de la personnalité soient soigneusement explorées, avant de préconiser les réponses rééducatives et thérapeutiques éventuelles.

Des points de vue différents selon les lieux de consultation   Le trouble d’apprentissage comme motif de consultation en pédo-psychiatrie Dans un tiers des cas seulement, les enfants adressés en CMP pour des troubles d’apprentissage présentent un ensemble syndromique bien délimité sans troubles de personnalité associés, alors que tous les autres souffrent de troubles psychopathologiques avérés.   Le trouble d’apprentissage évalué dans un centre ressource régional Dans les CRTLA (Centres de référence des troubles du langage et des apprentissages), les statistiques s’inversent et 60 % des enfants qui y sont reçus présentent bien un trouble spécifique des apprentissages constituant l’essentiel du tableau clinique, mais dans 40 % des cas, on constate la présence d’une pathologie pédopsychiatrique non diagnostiquée préalablement.   Comprendre et dépasser les polémiques   Troubles pédo-psychiatriques considérés comme secondaires aux troubles spécifiques des apprentissages De nombreuses études soulignent la fréquence des troubles anxieux et dépressifs en lien avec la souffrance subjective d’enfants inquiets face à leurs incompétences et découragés par le peu d’efficacité des efforts qu’ils déploient. Il est recommandé aux pédopsychiatres d’explorer « la piste des apprentissages » face à une symptomatologie anxio-dépressive ou des conduites d’opposition en milieu scolaire. Le statut d’autres troubles souvent associés, comme le TDAH, le trouble oppositionnel avec provocation et le trouble des conduites est moins évident.   Troubles pédo-psychiatriques considérés comme primaires Les pédopsychiatres insistent sur le rôle potentiel des perturbations graves des interactions précoces risquant d’infléchir, voire de compromettre la mise en place des contenants de pensée. Les enfants concernés restent souvent durablement privés du plaisir de penser, et de jouer avec leurs pensées.   Plaidoyer pour une approche intégrative Les raccourcis étiopathogéniques opposant l’organogénèse des troubles des fonctions cognitives et instrumentales à la psycho-génèse des troubles affectifs et relationnels ont à juste titre été vigoureusement dénoncés au profit de l’éloge de la complexité.   Les pathologies pédo-psychiatriques concernées   Les troubles d’apprentissage situationnels ou réactionnels Difficultés situationnelles : les enfants de familles socio-culturellement défavorisées sont spécifiquement menacés par l’inadaptation et l’échec scolaire. Difficultés réactionnelles : certains évènements venus troubler la vie scolaire ou familiale ont parfois un écho particulier chez les enfants. L’insécurité affective, voire l’angoisse qu’ils suscitent rendent l’enfant transitoirement indisponible pour les apprentissages.   Les troubles d’apprentissage révélant une organisation névrotique Ils sont particulièrement fréquents chez les enfants en période de latence qui se dessaisissent de certaines de leurs compétences pour des raisons inconscientes. Le relatif échec scolaire qui en résulte peut constituer le seul symptôme repéré justifiant une consultation spécialisée. Les élèves inhibés donnent le sentiment de se concentrer sur la tâche proposée, laissent transparaître une certaine perplexité anxieuse, diffèrent leur réponse avant de livrer à regret une copie blanche ou d’avancer quelques résultats qu’ils savent erronés. Alors qu’ils passent beaucoup de temps sur leurs devoirs, ils perdent tous leurs moyens au moment des épreuves orales ou écrites. Ce tableau clinique correspond bien à la sous-catégorie des troubles névrotiques avec prédominance des inhibitions proposée dans la CFTMEA (Classification française des troubles mentaux de l’enfant et l’adolescent), qui distingue aussi les troubles névrotiques avec perturbations prédominantes des fonctions instrumentales et la dépression névrotique où les troubles d’apprentissage constituent souvent le seul motif de consultation. Seule une évaluation psychopathologique approfondie permet de percevoir comment cette mise en suspens des compétences cognitives ou instrumentales correspond bien à un symptôme névrotique en lien avec une formation de compromis entre désir et interdits, entre satisfactions indirectes et limitations du plaisir. Ainsi doté d’une fonction essentielle au plan de l’économie psychique inconsciente, comme au niveau des interrelations familiales, ce symptôme ne se laisse pas facilement vaincre par la rééducation.   Les troubles d’apprentissage révélant une organisation limite de la personnalité Ce cas de figure, pourtant fréquemment rencontré, est autrement plus complexe. Les enfants sur ce registre ne présentent pas tous une instabilité psychomotrice, ou des conduites d’opposition et de provocation mettant à l’épreuve les enseignants. Il arrive en effet qu’ils se soient adaptés, au moins superficiellement, aux attentes de leur entourage et que seuls les troubles d’apprentissage incitent les parents à consulter. Il s’agit souvent d’enfants sages et conformistes, solitaires et passifs, trompant leur ennui devant un écran de jeu ou de télévision. Ils doivent continuellement être stimulés et aidés pour travailler, voire même pour jouer. Dès les premiers entretiens il s’avère nécessaire d’aménager la relation, de proposer des médiations, de soutenir activement l’espace d’échange et de jeu pour parvenir à établir un certain contact avec eux et avoir ainsi accès à une dépressivité ne s’exprimant pas directement. Aucun conflit intériorisé n’est accessible. Ces enfants, lourdement entravés par les vicissitudes de leur travail psychique de séparation, supportent mal les ruptures inhérentes aux changements de classe, de cycle d’étude, voire de registres de connaissance. Cette profonde insécurité interne vient révéler les dysfonctionnements des interactions précoces auxquels ils ont été soumis, en raison de l’indisponibilité ou de l’imprévisibilité de leurs figures d’attachement. On conçoit comment des cercles vicieux peuvent se produire pour ces enfants qui ressentent douloureusement, et souvent comme une injustice, cette incompétence incompréhensible à leurs yeux. Ils cherchent naturellement à éviter toutes les activités scolaires risquant de les mettre en échec. Cette stratégie de fuite imposée par leur extrême vulnérabilité narcissique les prive en même temps de toute chance d’améliorer leur niveau de compétences.   Troubles d’apprentissage et troubles envahissants du développement Même si ces enfants parviennent à un minimum d’adaptation aux exigences du milieu scolaire, les enseignants constatent une coexistence paradoxale de performances surprenantes et de défaillances majeures au cours des acquisitions. Certains d’entre eux, qualifiés d’« hyperlexiques », réalisent un décodage très rapide des pages de lecture, mais ne saisissent que très approximativement le sens de ce qu’ils énoncent correctement. Ils restent perplexes face aux expressions imagées ou métaphoriques, et ne retiennent que quelques détails accessoires au moment de résumer l’histoire qu’ils ont lue. Leurs difficultés sont en général encore plus marquées pour l’écriture, et toute activité graphique semble leur demander des efforts considérables. Il arrive ainsi que le diagnostic de trouble du spectre autistique n’ait jamais été porté chez ces enfants, ayant rassuré leur entourage par leur bon niveau de langage et leur efficience intellectuelle correcte voire supérieure, enfants qui ne sont adressés en consultation spécialisée que pour leurs troubles lexicographiques.   Les réponses thérapeutiques   Aménagement des réponses rééducatives et pédagogiques Il est naturellement regrettable que les aspects psychopathologiques ne soient pris en considération qu’après plusieurs années de mise en échec des réponses rééducatives ou pédagogiques usuelles. On sait combien les organisations névrotiques ont tendance à se conforter à la faveur de transactions pathogènes autour de l’expression symptomatique prévalente. Dans les pathologies limites, les risques de malentendus sont encore plus élevés et peuvent aboutir à des affrontements stériles, voire à des échanges de mauvais procédés entre l’enfant et son entourage. Lorsqu’un suivi orthophonique est indiqué, il importe que soit privilégiée sa dimension psychothérapique. Une approche psychomotrice peut s’avérer utile, non seulement pour traiter les troubles praxiques éventuels, mais aussi pour renforcer l’aisance de l’enfant au plan corporel et l’aider à mieux reconnaître ses ressentis. L’octroi d’une auxiliaire de vie scolaire avertie des particularités de fonctionnement de l’enfant peut être essentiel lorsque ses difficultés psychopathologiques l’amènent à ne pas se sentir concerné par les consignes collectives ou à renoncer à comprendre ce qu’il ne saisit pas d’emblée.   Les approches psychothérapiques individuelles, familiales et groupales Une approche psychothérapique individuelle doit être envisagée quand l’échec dans les apprentissages s’inscrit dans un contexte psychopathologique spécifique. L’aménagement de l’espace psychothérapique sera évidemment très différent selon que prévaut la fragilité narcissique ou une conflictualité d’ordre névrotique. Le travail psychothérapique vise plus particulièrement à restaurer un plaisir de pensée et un espace psychique fonctionnel, délesté des aménagements défensifs érigés contre les angoisses et toute source de souffrance narcissique. Une approche familiale est toujours nécessaire dans un tel contexte. Les entretiens réguliers avec les parents facilitent une évolution de leur jugement sur les difficultés de l’enfant et un possible abandon de leurs contre-attitudes inadaptées. Des réponses institutionnelles sont indiquées pour les enfants souffrant d’une pathologie limite. La fréquentation d’un centre d’action à temps partiel (CATTP) deux ou trois demi-journées par semaine, permet à l’enfant de se soustraire un peu à la pression scolaire et de participer à des ateliers thérapeutiques en groupe restreint, s’appuyant sur des médiations culturelles lui permettant de déployer sa créativité, de mettre en valeur ses propres ressources et d’accepter plus facilement les suggestions et l’aide de l’adulte.   Conclusion Les facteurs pouvant intervenir dans l’éclosion et l’organisation des troubles spécifiques de l’apprentissage scolaire sont multiples. L’abord ne peut jamais en être unidimensionnel : la prise en compte de toute la complexité du développement et de l’organisation psychique de l’enfant permet de prévenir la survenue de certaines difficultés, d’y remédier ou d’en atténuer les conséquences. L’efficacité des interventions pédagogiques rééducatives ou psychothérapiques dépend d’abord de leur adéquation aux difficultés psychopathologiques de l’enfant, de leur mise en place précoce, et de la réelle adhésion de l’entourage.

Attention, pour des raisons réglementaires ce site est réservé aux professionnels de santé.

pour voir la suite, inscrivez-vous gratuitement.

Si vous êtes déjà inscrit,
connectez vous :

Si vous n'êtes pas encore inscrit au site,
inscrivez-vous gratuitement :

publicité
publicité