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Apprentissages

13 oct 2015

L’hyperactivité : un sujet de recherche

M. POGET, Service de psychiatrie de l’enfant et de l’adolescent, hôpital Erasme et laboratoire de recherche RePPEr, Antony

Ces dernières années, le syndrome d’hyperactivité à fait l’objet de nombreux débats et controverses, et ce à tous les niveaux : dans son diagnostic, son étiologie à sa prise en charge. Nous vous proposons ici un bref état des lieux.

Diagnostic et comorbidités Avec une prévalence mondiale de 5,3 %(1), l’hyperactivité serait le trouble pédopsychiatrique le plus fréquent. En France, nous le nommons « trouble déficitaire de l’attention avec hyperactivité (TDAH) » ou bien encore « instabilité psychomotrice ». La clinique s’articule autour de trois pôles : un pôle moteur, un pôle psychique avec une désorganisation de la pensée d’où résultent des difficultés attentionnelles et enfin, un pôle émotionnel qui peut se traduire par des affects dépressifs ou anxieux, ou encore des comportements d’opposition. Certains auteurs différencient ces différents pôles en syndromes distincts les uns des autres et considèrent les syndromes associés à celui qui prédomine cliniquement comme des comorbidités. Pour certains, faire cette distinction ou non n’a que peu d’importance tandis que pour d’autres, elle vient influencer la manière de concevoir le trouble hyperactif et la façon de le prendre en charge. Le diagnostic est relativement simple bien que les tableaux cliniques soient extrêmement variés dans leur forme et leur intensité. Les critères du DSM-V ne sont pas différents de la version IV. Il nous apparaît certain que la diversité des tableaux cliniques, reflet de l’intrication de ces divers syndromes qui composent le TDAH mais aussi le dépassent, ne fait que traduire la singularité de l’individu, de l’enfant, de son histoire et de son environnement. Le diagnostic doit s’accompagner de bilans complémentaires orientés par l’exploration clinique initiale, les troubles psychomoteurs étant quasiment constants. Le bilan somatique est indispensable, d’une part, dans l’éventuelle indication d’un traitement psychostimulant mais, d’autre part, et surtout, pour la recherche d’une hyperactivité secondaire à une maladie physique.   Étiologie Comme dans tous les troubles psychiatriques et a fortiori pédopsychiatriques, aucune hypothèse étiologique n’a pu à ce jour expliquer seule la genèse du TDAH. Un modèle multifactoriel s’impose donc et les études les plus récentes explorent l’hypothèse épigénétique(2). Nous insistons cependant sur la dimension psychopathologique qui doit rester centrale dans la compréhension de ce trouble. Houzel(3) nous rappelle que « en psychopathologie, le plus souvent, les syndromes ne peuvent être rattachés à une étiologie précise, et cela non seulement parce que notre connaissance est incomplète, mais surtout parce que la réalité psychique n’obéit pas au même type de causalité que la réalité physique. (…) Traiter en psychopathologie, c’est donner sens. »   Prise en charge Une grande étude longitudinale et multimodale américaine réalisée par le groupe MTA a comparé sur plusieurs années quatre groupes d’enfants en fonction de leur prise en charge. Dans le premier, les enfants ont un reçu un traitement médicamenteux seul ; dans le deuxième, une thérapie comportementale (TCC) ; dans le troisième, ces deux méthodes ; et dans le dernier, un traitement dit « communautaire ».  À 14 mois de suivi, les résultats sont les suivants(4) : – 56 % des enfants sont répondeurs dans le premier groupe ; – 34 % dans le groupe TCC ; – 68 % dans le groupe combiné ; – 25 % dans le groupe témoin. À 2 ans de suivi, des différences notables persistent mais l’écart est réduit de moitié(5) et à 3 ans, il n’y a plus de différence entre les groupes(6).   Traitements non médicamenteux Ils sont multiples et doivent donc s’intégrer dans une prise en charge transdisciplinaire. Ils doivent être proposés en première intention et peuvent s’appuyer sur divers courants théoriques. Voici quelques exemples : – travail familial ; – psychomotricité et travail autour de la contenance psychique et de l’image du corps ; – éducation pédagogique et scolaire.   Modalités de prescription du méthylphénidate (MPH)(7,8) La prescription initiale doit être réalisée par un médecin hospitaliser pédiatre, psychiatre ou neurologue pour une durée maximale de 28 jours et doit être renouvelée annuellement. Dans l’intervalle, elle peut être renouvelée mensuellement par tout médecin. Elle se fait sur une ordonnance sécurisée, en toutes lettres avec le nom et l’adresse de la pharmacie où les parents iront chercher les médicaments. Il convient de réévaluer annuellement la nécessité du traitement par une fenêtre thérapeutique, par exemple d’1 mois à cheval sur la fin des vacances d’été et la rentrée scolaire. En France, nous avons trois préparations commerciales : Ritaline®, Concerta®, Quasym®. De récentes études recommandent l’emploi de la forme à libération prolongée afin d’éviter des variations de concentrations plasmatiques trop importantes dans la journée. De plus, le Concerta® permet une prise unique le matin, améliorant ainsi l’observance et évitant des prises à l’école. Les autres préparations ayant une demi-vie d’élimination plus courte, une seconde prise avec une forme à libération immédiate à 16 heures peut s’avérer nécessaire pour couvrir les besoins en fin de journée. La posologie optimale serait entre 0,3 et 1,5 mg/kg/j, avec une administration à dose progressivement croissante pour rechercher la posologie minimale efficace. Un échappement thérapeutique ne peut être constaté qu’après 1 mois de traitement à dose efficace. Certains effets indésirables nécessitent une surveillance particulière : – le retard de croissance staturopondéral : il semble qu’il soit minime, voire inexistant pour certains. Pour d’autres, il serait inversement proportionnel à l’âge de début de la prescription. Une simple surveillance de la courbe de croissance est recommandée ; – les troubles cardiaques(8) : certains cas de mort subite ont été signalés chez des patients sous MPH. Il semble que son incidence ne soit pas supérieure à celle retrouvée en population générale. Cependant, du fait de la discrète élévation de la pression artérielle et de la fréquence cardiaque relevée chez les patients sous MPH, un examen clinique initial et régulier est nécessaire, ainsi qu’un électrocardiogramme et la recherche d’antécédents cardiaques familiaux.   Quels défis pour les modalités de prise en charge ? « Êtes-vous pour ou contre le MPH ? », « Le fils de ma voisine est hyperactif et on lui a donné des médicaments, pourquoi vous n’en donnez pas au mien ? » La complexité de la prise en charge de ces enfants ne réside pas dans la question de savoir s’il faut traiter avec des médicaments ou non. Le débat autour des bienfaits ou des méfaits de telle ou telle méthode nous apparaissent surannés et vains : le MPH est un outil thérapeutique dont on ne saurait se priver et il ne faut pas culpabiliser les parents et estimer que les troubles de leur enfant est de leur seul fait. Mais il ne faut pas autant les déresponsabiliser et ne pas les intégrer dans la démarche de soin. Ce que ne montrent pas les grandes études c’est dans quel cas proposer tel ou tel soin. Leur approche catégorielle néglige une finesse clinique mettant en relief différents aspects des troubles et ne permet pas de discriminer quel soin sera le plus adapté pour chaque enfant et sa famille. Pourtant, l’intensité et la nature des troubles, la dynamique familiale, le retentissement sont autant de facteurs qui vont peser sur les modalités thérapeutiques. C’est à notre sens les défis que doivent se lancer les futures recherches.   Conclusion Il nous faut maintenant dépasser le débat du pour ou contre le médicament, du tout psychologique ou du tout biologique : toute position dogmatique est à proscrire. Une origine multifactorielle et une prise en charge multidisciplinaire et transversale doivent être la base de nos réflexions.

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