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Apprentissages

29 mar 2021

Diagnostiquer les troubles Dys : partir de la plainte

Christine CONTI, Centre hospitalier Sud Francilien, Corbeil-Essonnes

Les « troubles Dys » (terme francophone) correspondent aux troubles spécifiques du langage et des apprentissages (TSLA). Ils font partie des troubles neurodéveloppementaux (TND) selon la classification DSM V. Ces TND comprennent le handicap intellectuel, les troubles de la communication orale comme la dysphasie, les troubles du spectre autistique, les troubles de l’attention avec ou sans hyperactivité (TDA/H), les troubles moteurs dont le trouble développemental des coordinations (TDC ou dyspraxie) et les troubles plus spécifiquement en lien avec la scolarité (dyslexie, -orthographie, -calculie).
Par le terme Dys, on parle aussi des troubles en lien avec les compétences transversales (nécessaires dans tous les apprentissages) que sont la dysphasie et le TDA/H. Les troubles Dys représentent une part minime des causes de difficultés scolaires (8 à 12 %). Leur diagnostic est un diagnostic d’élimination. Il appartient donc au médecin, en partant de la plainte, d’éliminer toutes les causes qui ne sont pas liées à un trouble spécifique.

Compétences cognitives Chaque enfant naît avec des potentialités innées qui vont se développer en fonction de la croissance et des remaniements neuronaux sous l’influence des stimulations sensorielles. Ces fonctions cognitives, que chaque être humain possède à la naissance, vont pouvoir se développer, s’entraîner, s’automatiser et devenir des habiletés. Le cerveau de l’enfant se développe et lui permet d’effectuer des tâches cognitives de plus en plus complexes. Les fonctions exécutives compétences transversales indispensables à tout apprentissage J’attache une importance particulière aux fonctions exécutives, compétences transversales. M. Mazeau les décrit comme le chef d’orchestre du cerveau(1). Elles comprennent les capacités de : planification ; organisation ; flexibilité mentale (capacité de remettre en cause sa stratégie) ; attention ; mémoire de travail ; inhibition de la réponse automatique (contrôler son impulsivité, ne pas se retourner sur n’importe quel distracteur). L’empathie, l’attention conjointe, les compétences sociales, perturbées dans les troubles du spectre autistique, en font également partie. Ces fonctions exécutives sont, comme les compétences linguistiques, indispensables à tous les niveaux des apprentissages (figure 1). Figure 1. Les potentialités innées deviennent des habiletés. Ensemble des facteurs intervenant dans les apprentissages Outre les compétences cognitives, l’environnement social, familial, scolaire joue un rôle essentiel dans la motivation, l’investissement, la confiance en soi. La famille et l’enseignant ont un rôle prédominant. En effet, jusqu’à environ 12-13 ans, l’enfant travaille surtout par motivation extrinsèque (faire plaisir à l’adulte), la motivation intrinsèque n’en représentant que 30 %(2). La spirale infernale des difficultés scolaires négligées vient aggraver la perte de confiance et la démotivation. Les modalités pédagogiques, les facteurs émotionnel et affectif, l’assiduité scolaire, tout comme le temps de sommeil et la limitation des écrans jouent un rôle majeur dans l’apprentissage. L’anxiété, la maladie, les difficultés sociales amplifient les difficultés scolaires. Il faut également éliminer tout problème psychologique, trouble du spectre autistique ou déficience intellectuelle. Consultation : partir de la plainte La consultation comportera toujours l’anamnèse (penser à la prématurité, l’anoxie néonatale, les antécédents familiaux de troubles scolaires), l’examen clinique (motricité globale, motricité fine, comportement, agitation, relation à l’autre, recherche de taches cutanées, etc.) sans oublier l’examen sensoriel, vue, audition (figure 2). Figure 2. Résumé de la CS médicale. Le médecin devra d’abord authentifier cette plainte. Pour cela il doit connaître les étapes clés du développement de l’enfant (pour la plupart notées dans le carnet de santé). Il devra ensuite éliminer tous les diagnostics différentiels puis apprécier le retentissement du trouble sur la vie de l’enfant. Le diagnostic d’un trouble Dys est donc un critère d’exclusion Le diagnostic d’un trouble Dys ou trouble spécifique repose sur : des critères d’exclusion : déficience intellectuelle, déficit sensoriel, trouble psychiatrique, contexte social défavorable ; des critères d’inclusion : les difficultés sont sévères, persistantes, malgré une prise en charge adaptée et régulière. Ce n’est qu’après 6-12 mois de prise en charge, avec des bilans d’évolution étalonnés et comparatifs, que l’on peut affirmer de façon certaine un trouble spécifique des apprentissages. Seuls 2 % des élèves ont un trouble très grave nécessitant une reconnaissance par la MDPH, leur trouble restant un réel handicap. La plainte porte sur le langage oral Éliminer surdité, déficit intellectuel, trouble du spectre autistique, trouble du comportement, troubles psychiatriques, hyperactivité avec trouble de l’attention, éventuellement dyspraxie verbale qui s’associe à des troubles de coordination motrice. Par élimination, vous pourrez alors évoquer un trouble spécifique du langage oral ou une dysphasie. Vous regarderez si elle est plus expressive (ce que l’enfant dit) ou réceptive (ce qu’il comprend). Un enfant de 3 ans qui à l’entrée maternelle n’arrive pas à se faire comprendre à l’oral est une urgence orthophonique Le langage oral a des conséquences importantes sociales et scolaires, qu’il faudra apprécier pour aider au mieux l’enfant. • La plainte porte sur l’acquisition du langage écrit (lecture, orthographe) Rechercher des difficultés de repérage visuo-spatial (il saute des lignes, des mots ou des lettres). Vérifier son attention, ses capacités de mémoire de travail (comprend-il ce qu’il lit ?) et repérer des blocages, des difficultés psychologiques. Toujours penser à un possible trouble du langage oral. Toujours demander un bilan de langage oral devant une dyslexie Par élimination, vous poserez le diagnostic de trouble spécifique du langage écrit, TSLE. Réfléchir au mécanisme : – peut-il convertir les graphèmes en phonème ? On parlera de dyslexie phonologique ; – a-t-il des difficultés d’attention visuelle (confusion de mots proches : coussin/cousin) ? On parlera de dyslexie attentionnelle ; – a-t-il du mal à lire les mots irréguliers (faon, poêle, etc.) ? On parlera de dyslexie mixte. • La plainte porte sur l’écriture : dysgraphie Les causes sont multiples. Regardez la latéralité, la tenue du scripteur, l’attitude de l’enfant pendant le geste, son impulsivité, son hyperactivité ou au contraire sa crispation. Penser à un trouble du langage écrit, où la dysgraphie se repérera pour l’écriture, mais pas pour le dessin. Penser à un trouble neurovisuel : antécédents de strabisme ? Trouble de la réfraction corrigé tardivement ? Il est très important de vérifier la vue. Le diagnostic de trouble des coordinations (TDC) ou dyspraxie reste un diagnostic d’élimination. Les praxies sont des gestes qui font l’objet d’un apprentissage et sont liées à des habitudes culturelles (façon de se saluer, d’écrire, etc.). Leur exécution automatisée requiert l’inscription cérébrale d’un programme d’action (organisation des différentes séquences du geste). Pour une praxie, il faut donc planifier et programmer des gestes volontaires coordonnés, spatialisés, orientés vers un but(3). Un enfant avec TDC est maladroit dans les activités de la vie quotidienne. Parfois, cette maladresse est minime et l’enfant peut être en difficulté uniquement à l’école d’autant plus que, lorsqu’il s’applique, il peut réussir à bien écrire, ce que fait dire à l’enseignant « Quand il veut il peut ! » Ces enfants ont toujours des difficultés de repérage dans l’espace • La plainte porte sur les mathématiques La vraie dyscalculie (par nonacquisition des bases logiques des mathématiques) est rarissime. En général, il s’agit soit d’une dyscalculie verbale en lien avec un trouble du langage oral, soit une dyscalculie spatiale en lien avec un TDC, soit une dyscalculie attentionnelle en lien avec un TDAH. • La plainte porte sur l’attention Analyser les conditions psychologiques, sociales et familiales. Le sommeil, le temps passé devant les écrans, le rythme de vie, l’alimentation, l’anxiété, le stress, la confiance en soi et la motivation vont également interférer sur l’attention. Il faut aussi regarder s’il n’y a pas un trouble Dys associé. Un enfant dyslexique va passer beaucoup de temps et d’énergie pour lire et écrire et ne pourra pas être attentif ayant épuisé « son stock » d’énergie et d’attention. Le TDAH sera un diagnostic d’élimination. L’observation en consultation, appuyée par des questionnaires permet d’évoquer le diagnostic, qu’il faudra confirmer à l’aide d’un bilan neuropsychologique. • La plainte porte sur des difficultés globales dans tous les domaines des apprentissages Un bilan neuropsychologique des compétences cognitives est essentiel pour éliminer la déficience intellectuelle qui est la première cause. Si l’enfant a de bonnes compétences cognitives, il faut s’interroger sur les compétences transversales : les fonctions exécutives, la mémoire et surtout le langage pragmatique. En effet si l’enfant n’a pas accès au langage élaboré, il ne peut pas comprendre les énoncés et les textes qu’il étudie. Conclusion À l’issue de la consultation, le pédiatre aura fait le diagnostic d’un TSLA et pourra faire une prescription éclairée de soin selon le contexte. Dans les premières années, le décalage avec les autres enfants n’est pas toujours flagrant. L’écart se creuse, car l’enfant « Dys » progresse moins vite que les autres même s’il fait des progrès. Le médecin doit assurer un suivi annuel de l’enfant. Cela permettra de décider et de guider les prises en charge, ainsi que les adaptations scolaires et les demandes d’aides plus spécifiques comme des demandes auprès de la MDPH (orientation scolaire différente ou d’autres modalités de compensation [ordinateur, etc.]).

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