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ORL et Stomatologie

20 nov 2018

Exploration de l’audition chez le nourrisson et l’enfant

Marion BLANCHARD, Service d’oto-rhino-laryngologie et audiophonologie pédiatrique, hôpital Necker-Enfants malades, Paris

Les éléments permettant le diagnostic de surdité associent des examens objectifs et subjectifs. Ils se font en milieu ORL pédiatrique et nécessitent une bonne connaissance des particularités de la surdité de l’enfant.

L’évaluation de l’audition commence par une appréciation des motifs de la demande de bilan, une analyse du comportement général, du développement psychomoteur et du niveau de parole et de langage, et la recherche d’antécédents et de facteurs de risque de surdité. L’examen otoscopique s’effectue en général après l’audiométrie, afin de ne pas effrayer l’enfant. Avec l’éventail offert par les techniques audiométriques comportementales et objectives, un diagnostic est le plus souvent possible à quelques semaines de vie. Ce pendant, actuellement, aucune méthode audiométrique ou électrophysiologique ne permet de donner à elle seule une certitude sur le seuil auditif chez le nourrisson et le jeune enfant. La fiabilité du diagnostic nécessite de bien connaître les limites de chaque technique et de savoir les associer de manière cohérente. Le diagnostic de surdité nécessite l’obtention d’un faisceau d’arguments concordants avec les constatations cliniques et quotidiennes. Les techniques audiométriques ont pour but de déterminer le seuil de perception (en décibels) des différentes fréquences audibles (en hertz) utilisées pour la perception de la parole (fréquences conversationnelles), par voie aérienne (interrogeant ainsi tout l’appareil auditif du tympan au cortex cérébral) et par voie osseuse court-circuitant l’oreille externe et l’oreille moyenne (interrogeant donc uniquement les structures auditives neurosensorielles). Les examens sont réalisés dans des cabines d’audiométrie insonorisées et dont l’installation polyvalente permet de tester des enfants de tout âge. Méthodes d'audiométrie subjective  On appelle « audiométrie subjective » les méthodes demandant une participation et une coopération plus ou moins importantes du sujet ou l’interprétation de modifications de son comportement après stimulation auditive. Audiométrie tonale L’audiogramme tonal de base consiste à étudier les seuils de perception des fréquences intéressantes (de 250 à 8 000 Hz) pour les voies aérienne et osseuse. Le stimulus auditif est émis soit par un haut-parleur (examen en champ libre) testant alors l’audition de la meilleure oreille, soit par un casque ou des inserts permettant alors d’observer séparément l’audition de chaque oreille. • Le grand enfant (> 5 ans) Il répond le plus souvent en audiométrie subjective comme un adulte à condition que son abord soit adéquat. Le sujet signale l’apparition du stimulus auditif. L’intensité minimale perçue pour chaque fréquence détermine le seuil de perception de cette fréquence. Pour chaque oreille, les courbes des seuils de la voie aérienne et de la voie osseuse sont analysées. • Le jeune enfant (3-5 ans) Les principes de l’audiométrie tonale restent valables mais les réponses de l’enfant doivent s’intégrer à un jeu et sont obtenues par conditionnement au peep show. Le jeune enfant est conditionné pour appuyer sur une touche à la perception du signal, obtenant ainsi par sa participation active l’apparition d’une récompense visuelle : mise en route d’un train électrique, d’une vidéo. Le conditionnement est parfois difficile à obtenir mais, une fois acquis, il est le plus souvent solide et durable (dans la limite du temps de concentration disponible pour chaque enfant). Les réponses doivent être reproductibles pour être fiables car il y a un risque de « fausse » réponse, l’enfant appuyant juste pour avoir la récompense mais n’ayant pas forcément entendu le stimulus. Chez les plus jeunes enfants de cette tranche d’âge, le casque peut ne pas être accepté car il l’effraie. Une fois le casque posé sur sa tête, l’examen se fait alors en champ libre. • Le très jeune enfant (1-3 ans) Pour cette tranche d’âge, l’enfant ne peut pas être conditionné à appuyer sur une touche ou à déposer un jeton à la perception du message sonore, car la relation entre perception du signal et acte conscient ne se fait pas. Le conditionnement reste possible en se basant sur le réflexe inné d’orientation, investigation apparue dès l’âge de 6 mois. L’enfant est donc conditionné à orienter son regard ou tourner la tête vers la source sonore. Celle-ci (haut-parleur) couplée à une niche contenant un jouet pouvant s’illuminer à la demande, constitue le dispositif d’examen. L’opérateur commence par émettre un signal acoustique en illuminant le dispositif : l’enfant tourne la tête car il a vu la lumière en même temps qu’il a perçu le son. Après deux ou trois opérations de ce type, le bébé conditionné tourne la tête dès la perception du signal acoustique, avant l’illumination du dispositif par l’opérateur en récompense. Ce mouvement d’orientation vers la source sonore est la preuve de sa bonne perception du son, et ce d’autant que le phénomène est re productible. En effet l’enfant, intéressé par la récompense visuelle, peut tout à fait se retourner par hasard, sans avoir en tendu le stimulus sonore, au moment où l’opérateur a déclenché un stimulus. L’opérateur croit alors à tort qu’il s’agit d’une réaction en rapport avec le stimulus. L’intensité à partir de laquelle l’enfant tourne la tête pour chaque fréquence permet de déterminer le seuil et de tracer une courbe audiométrique. Le conditionnement est de durée variable en fonction de chaque enfant, l’opérateur doit donc se con centrer essentiellement sur l’étude des fréquences les plus importantes (500, 1 000, 2 000 Hz) et d’étendre aux autres fréquences ensuite si le temps de concentration le permet. • Le nourrisson de moins de 9 mois On ne peut pas obtenir de conditionnement au ROC comme décrit plus haut. Cependant, par des stimulations sonores en champ libre, au casque ou au vibrateur, et par l’observation des réactions de l’enfant à ces stimulations, on peut disposer d’un certain nombre d’informations et même parfois l’équivalent d’une courbe auditive. Ces méthodes ont leurs limites : – l’absence de coopération ou l’agitation d’un enfant peut compromettre l’examen ; – l’examen au casque est souvent difficile et, en champ libre, on ne peut que mesurer la valeur de la meilleure oreille ; – toute réponse positive synchrone d’un signal acoustique et répétée pour le même stimulus affirme la perception ; en revanche, l’absence de réponse ne peut être interprétée comme une absence de perception que si l’on est certain que le conditionnement reste solidement établi  ; – enfin, il existe une marge de quelques décibels entre le seuil réel et le seuil obtenu (10-15 dB vers 3 ans, 30 dB vers 1 an). C’est l’expérience de l’opérateur qui permet d’apprécier la fiabilité de la courbe obtenue. Audiométrie vocale Comme l’audiométrie subjective tonale, l’audiométrie vocale demande la participation de l’enfant et n’est possible que s’il a acquis un minimum de langage. Le principe de la méthode est de lui faire répéter les mots (liste ouverte) ou désigner les images correspondant aux mots (liste fermée) de listes de mots calibrées, émises par l’opérateur à la voix ou par enregistrement. Le son est transmis à diverses intensités par un haut-parleur (champ libre) ou dans un casque. Les résultats ne sont pas seulement fonction du niveau auditif mais aussi du niveau linguistique. Audimétrie objective Ces méthodes ont le grand avantage de ne pas nécessiter la participation du sujet. Elles rendent de grands services pour affirmer ou confirmer un diagnostic de surdité, surtout chez le nourrisson ou l’enfant ayant des difficultés associées. Néanmoins, aucune de ces méthodes n’est parfaitement fiable et aucune ne permet à ce jour de donner des informations aussi complètes et précises que celles données par l’audiométrie en oreille séparée. Otoémissions acoustiques provoquées (OEAp) Les otoémissions acoustiques provoquées sont des vibrations émises par la cochlée, transmises de manière rétrograde via la chaîne des osselets et le tympan, et recueillies au niveau du conduit auditif externe par un microphone intégré à une sonde. Elles sont le reflet des mécanismes actifs et des propriétés électromotiles des cellules ciliées externes (CCE). Leur présence permet d’affirmer à 90 % l’intégrité de l’audition. En effet, des otoémissions acoustiques seront présentes si le site de dysfonctionnement est situé au-delà de la CCE (cellule ciliée interne, synapse, nerf cochléaire). Leur absence est en faveur d’une altération de l’audition de pus de 30 dB. Elles ne permettent pas de préciser le degré de perte auditive, ni les plages fréquentielles atteintes. Cet examen est utilisé dans le cadre du dépistage néonatal de la surdité et dans le cadre du diagnostic de surdité. Potentiels évoqués auditifs (PEA) Ils enregistrent les réponses cochléaires et celles des centres du tronc cérébral à une stimulation sonore émise sous forme de clics brefs et successifs stimulant la base la cochlée (2 000-4 000 Hz). Cette technique nécessite l’obtention du sommeil car l’interprétation des résultats n’est possible sans erreur que si l’examen n’est pas parasité par les mouvements de l’enfant. Le sommeil peut être naturel chez les plus petits ou induits par une médication (mélatonine) si nécessaire. Dans certains cas, qui doivent cependant rester rares, le sommeil ne peut pas être obtenu, l’examen peut alors se faire sous anesthésie générale. L’étude des PEA permet la détermination du seuil auditif pour les fréquences aiguës et apprécie le degré de maturation des voies auditives. Le recueil se fait sous la forme d’un train d’ondes dont on analyse la présence ou non, la forme, l’amplitude et la latence aux différentes intensités testées. Le format automatisé de cet examen est utilisé dans le cadre du dépistage néonatal de la surdité, son format standard dans le cadre du diagnostic de la surdité. En pratique, on retiendra : • L’audition peut être testée à tout âge. • Il existe une technique d’audiométrie adaptée à chaque tranche d’âge. • L’opérateur doit s’adapter à l’âge de l’enfant et à son développement psychomoteur mais également au contexte (pleurs, fatigue, fièvre). L’examen audiométrique doit être renouvelé si les conditions défavorables n’ont pas permis une évaluation satisfaisante. • Les examens objectifs sont complémentaires de l’audiométrie subjective et ne peuvent pas s’y substituer.

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