Urgences métaboliques : avancées thérapeutiques

Si l’enzyme est défectueuse : 1) le substrat A s’accumule et peut devenir toxique : maladies d’intoxication (protéines ou sucres comme dans les maladies du cycle de l’urée, les amino-acidopathies, les aciduries organiques, galactosémie, etc.) ; 2) le produit B non synthétisé devient défectueux provoquant des déficits énergétiques : défauts de la glycogénolyse, de la glycolyse, de l’oxydation des acides gras, hyperlactacidémies congénitales ; 3) la synthèse ou le métabolisme de certaines molécules complexes n’est plus assuré (maladies lysosomiales ou peroxysomales, déficits héréditaires de la synthèse endogène du cholestérol, syndrome d’hypoglycolsylation des protéines [CDG syndrome]). Des traitements parfois simples (qui sont encore loin de reposer sur les thérapies géniques) peuvent pallier les conséquences graves de certaines de ces maladies ; ils peuvent être : diététiques (suppression du toxique) ; médicamenteux (chélation pour détoxication, substitution du produit déficitaire, traitement palliatif, vitaminothérapie) ; enzymothérapie ; thérapies cellulaires. Il faut donc penser à ces maladies métaboliques devant des situations cliniques qui sont parfois de véritables urgences thérapeutiques et demander les examens adéquats.   Les maladies d’intoxication à révélation néonatale (bloc complet) Elles n’ont aucun retentissement foetal. Les symptômes n’apparaissent qu’après un intervalle libre (accumulation du toxique). Ils sont : – soit neurologiques : coma progressif (J3-J30) avec somnolence, hypotonie axiale mais hypertonie périphérique, évoquant une leucinose, les aciduries organiques ou les déficits du cycle de l’urée à révélation néonatale ; – soit liés à une insuffisance hépatocellulaire progressive, précédée parfois de troubles digestifs (vomissements, diarrhée, déshydratation), évoquant une tyrosinémie de type 1, une fructosémie ou une galactosémie. Le bilan sera évidemment pratiqué en milieu hospitalier ; celuici est simple : ionogramme sanguin (trou anionique), bilan hépatique, ammoniémie, lactate, bandelette urinaire, puis chromatographie des acides aminés plasmatiques et des acides organiques urinaires.   Les maladies d’intoxication à révélation tardive (bloc partiel du cycle de l’urée) Elles sont autant de pièges. Elles se manifestent par des symptômes très divers : vomissements, autres troubles digestifs, dégoût pour les protéines, coma avec ou sans insuffisance hépatocellulaire, retard mental isolé, épilepsie aggravée par le valproate, tableau psychiatrique évoluant par poussées. Penser à demander une ammoniémie.   Les maladies énergétiques Elles entraînent un déficit de production ou de l’utilisation énergétique. Parmi ces maladies citons : – les déficits de l’oxydation des acides gras, révélés en règle par des tableaux de défaillance multiviscérale avec hypoglycémie de jeûne ou liée à une fièvre, sans cétose ; cytolyse ou syndrome de Reye ; myolyse ou myopathie ; myocardiopathie ; troubles du rythme cardiaque ; répétition d’épisodes aigus. Si le diagnostic repose sur des études spécialisées, le traitement, lui, est simple : apport massif de glucose pour arrêter la lipolyse. La carnithine guérit les déficits en carnithine de certaines cardiomyopathies ou myopathies ; – une glycogénose évoquée devant une hypoglycémie de jeûne court avec gros foie ; – une anomalie de la néoglucogenèse ou un déficit de l’oxydation des acides gras évoquée par une hypoglycémie de jeûne long.   Certaines maladies à molécules complexes Elles concernent les lysosomes, les peroxysomes ou le réticulum endoplasmique. Elles peuvent toucher les os, les reins, le foie et donner des atteintes neurologiques, des malformations ou des dysmorphies. Ces maladies bénéficient parfois de traitements spécifiques, mais l’urgence n’est pas immédiate.